Anamnese der Behandlung: Asthma bronchiale, nicht allergisch, mittelschwer, anhaltend, Exazerbationsphase. Komplikationen: Atemstillstand I - II; Kreislaufversagen

Diagnose:

Grundlagen : Bronchialasthma, nicht allergisch, mittelschwer, anhaltend, Exazerbationsphase.

Komplikationen:

Atemstillstand I - II; Kreislaufversagen I.

ALTER 33 Jahre

BERUF UND DURCHFÜHRTE ARBEITER

TERMIN DER AUFNAHME ZUM KRANKENHAUS 15.04.2008

AKTUELLES Datum 18.04.2008

zum Zeitpunkt der Aufnahme:

1) grundlegend: exspiratorische Dyspnoe mit schwacher Anstrengung (schnelles Gehen, Anheben einer Treppe); Asthmaanfälle (2 Mal beobachtet, deren Auftreten durch Anheben des Patienten in den 7. Stock vorangegangen war), die durch Inhalationen von Salbutamol, Husten mit leicht getrenntem Schleimhaut-Auswurf, gestoppt wurden.

2) geringfügig: mäßige Kopfschmerzen; verminderter Appetit; Schlafstörung durch häufigen Husten.

zum Zeitpunkt der Aufsicht:

Husten mit leicht abtrennbarem Schleimschleim

3. Die Geschichte der Entwicklung dieser Krankheit (Anamnesis morbi):

Laut Patientin leidet sie seit vielen Jahren an chronischer obstruktiver Bronchitis, die in der kalten Jahreszeit häufig verschärft wird. Verschlimmerung während der letzten 5 Monate, als Keuchen in der Brust auftrat; begann, beim Gehen die Atemnot zu verstärken.

Die Patientin hält sich für seit Januar 2008, als der erste Anfall von Erstickungsversuchen von Salbutamol im CRH in der Wohngemeinschaft zum ersten Mal entwickelt wurde, wonach es für sie leichter wurde; Behandlung wurde in Form von inhaliertem Salbutamol verordnet. Nach Angaben der Patientin zwei Wochen vor dem Erstickungsanfall erlitt sie eine Erkältung. Sie wurde ambulant behandelt: Sie erhielt Antibiotika (Amoxicillin) und nahm einen Hustensaft. Die Behandlung dauerte 2 Wochen, der Zustand des Patienten verbesserte sich (die Körpertemperatur wurde wieder normal (36,6 ° C), der Husten nahm ab), woraufhin der Patient entlassen wurde.

Im April 2008 entwickelte sich ein ähnlicher Erstickungsanfall. Sie wurde am Wohnort ins CRH gebracht, wo der Angriff durch Aminophyllin gestoppt wurde.

Zur weiteren Behandlung wurde der SSCB geschickt.

4. Lebensgeschichte (Anamnesis vitae)

A) Familiengeschichte

Sie wurde als erstes volljähriges Kind in der Familie der Angestellten geboren. Wuchs und entwickelte sich nach Alter und Geschlecht.

Der Patientin zufolge hat die Mutter während der kalten Jahreszeit eine chronische Bronchitis mit Verschlimmerung. Der Vater lebt getrennt, missbraucht Alkohol.

Sie ist verheiratet und hat einen Sohn von 7 Jahren. Mann und Sohn sind am Leben und gesund.

B) Ernährungsgeschichte.

Sie wurde vor dem 1. Jahr mit Muttermilch gefüttert. In der frühen Adoleszenz war die Ernährung quantitativ und qualitativ ausreichend. In den Folgejahren ist die Ernährung voll, aber unregelmäßig, das Essen ist oft trocken.

Raucht ab 23 Jahren bis zu 5-10 Zigaretten pro Tag. 10 Jahre Raucherfahrung. Ab dem Alter von 20 Jahren konsumierte Alkohol selten in geringen Mengen.

B) Gynäkologische Geschichte.

Monatlich ab dem 13. Lebensjahr sofort fest, reichlich für 3-4 Tage, schmerzlos nach 28 Tagen. Seit dem Alter von 24 Jahren verheiratet, gab es eine Schwangerschaft, die mit der Einführung des Kaiserschnittes ohne Komplikationen endete. Derzeit nehmen Sie orale Kontrazeptiva ein.

D) Übertragene Krankheiten.

Laut der Patientin hatte sie im Alter von fünf Jahren Windpocken. Im Alter von 9 Jahren wurde die Tonsillektomie durchgeführt. Jedes Jahr erkranken akute Infektionen der Atemwege, Halsschmerzen, die nicht länger als 2 Wochen dauern.

Typhus und Durchfall werden nicht krank. Es gibt keine Anzeichen für Tuberkulose in der Geschichte, Geschlechtskrankheiten an sich bestreitet. HIV-Infektion und Hepatitisviren nicht nachgewiesen.

D) Allergikergeschichte.

Allergische Reaktionen auf Lebensmittelprodukte, Temperaturfaktoren und Medikamente in der Geschichte wurden nicht identifiziert.

E) gesundheitliche und epidemiologische Geschichte.

Er lebt in einem umweltfreundlichen, radiologischen und epidemiologischen Bereich in einer sicheren Wohnung. Verwendet Leitungswasser. Die Regeln der Körperpflege gehorchen streng. In anderen Bereichen zum letzten Mal nicht gegangen. In Kontakt mit infektiösen Patienten kam es nicht. In den letzten sechs Monaten wurden keine Impfungen gegen Infektionskrankheiten und parenterale Interventionen durchgeführt.

G) Berufsgeschichte

Ich bin im Alter von 7 Jahren zur Schule gegangen und habe 8 Klassen absolviert, nachdem ich die technische Schule von Yartsevo besucht hatte. Buchhaltung erworben; Arbeitete in der Spezialität 5 Jahre.

Seit seinem 26. Lebensjahr arbeitet er als diensthabender Beamter in einer vorübergehenden Strafanstalt. Berufserfahrung 7 Jahre. Arbeitsort mit erhöhter Prof. Schädlichkeit: kleiner, nicht belüfteter Raum, ausgestattet mit Computerausrüstung, die eine Quelle erhöhter Strahlung darstellt. Der Arbeitstag ist nicht normalisiert.

H) Versicherungsgeschichte.

Im laufenden Jahr wurde für diese Krankheit für 2 Wochen ein Blatt mit vorübergehender Behinderung verwendet.

II.Physikalische Forschung (Status Praesens)

1) Allgemeine Forschung.

1. Wachstum 168 cm Körpergewicht 75 kg (aufgrund von 70 kg) 2. Das Bewusstsein ist klar. 3. Position ist aktiv. 4. Gehen Sie geradeaus, Kopf der Mesozephalie, von normaler Größe. Augäpfel, Bindehaut, Sklera, Pupillen, Augenlider und Periorbitalfasern bleiben unverändert.

Die Haut ist hautfarben und mäßig feucht. Turgor des Gewebes und Elastizität sind normal. Ausgeprägte Cyanose, Ikterichnost nicht beobachtet. Es wurde kein pathologisches Schwitzen festgestellt. Das Fell wird dem Alter entsprechend entwickelt. Weibliches Haarwachstum. Pilzläsionen sind nicht markiert. Subkutane Cellulose ist übermäßig ungleichmäßig entwickelt. Ödem nicht identifiziert

Tonsillare, semimaxilläre, zervikale, axilläre, inguinale Lymphknoten sind tastbare, einzelne, bewegliche, schmerzlose, myelkoplastostichnogo Konsistenz.

Die Muskeln sind mäßig entwickelt, schmerzlos; ihre Stärke und ihr Ton werden reduziert. Verbindungen der üblichen Konfiguration, aktive und passive Bewegungen in voller Lautstärke. Weichteile in den Gelenken werden nicht verändert.

Die konstitutionelle Art der Verfassung ist hypersthenisch.

2) das Atmungssystem.

Das Nasenseptum ist nicht verdreht. Die Nasenatmung wird durch die beiden Nasennasenhälften gerettet und die Projektion der Nasennebenhöhlen ist schmerzfrei. Kehlkopf üblich, schmerzlos.

Der Thorax ist normostenisch, symmetrisch, beide Hälften sind in die Atmung involviert. Oben und Fossa subclavia geglättet. Die Rippen sind horizontal. Interkostalräume erweitert. Atmung gemischt 24 pro Minute, oberflächlich, rhythmisch.

Palpation: Brust schmerzfrei, steif, die Stimme zittert über die gesamte Lungenoberfläche.

Perkussion: Vergleichend: Über der Projektion der Lunge - ein Klang mit einem Boxed-Sound.

Topographisch: Die Beweglichkeit der unteren Lungenkanten ist normal.

http://www.medsm.ru/historiya-bolezni-po-terapii-bronxialnaya-astma-neallergicheskaya-srednej-tyazhesti-persistiruyushhaya-faza-obostreniya-oslozhnenie-dyatatayaynostostatochnost-i-ii-edatohftftftert.

Anamnese Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

Beruf, Arbeitsort, Position:

Datum der Zulassung zur Klinik:

Datum der Entlassung aus der Klinik:

Diagnose bei Aufnahme: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

BESCHWERDEN DES PATIENTEN

Bei Erhalt einer Beschwerde an: Asthmaanfälle bis zu zwei Mal am Tag, 1-2 Mal pro Woche in der Nacht, erleichtert durch Einnahme von B-Adrenomimetika; Husten nach Verschlucken mit Auswurfschleimhaut.

GESCHICHTE DER KRANKHEIT

Krank seit 2006, als es zum ersten Mal plötzlich einen Erstickungsangriff im Oberleitungsbus gab: Luftmangel zum Einatmen. Ich verließ den Trolleybus, der Angriff wurde nach 15 Minuten von alleine gestoppt. Bis November 2006 bemerkte sie 1-2 mal im Monat Episoden der inspiratorischen Dyspnoe, gefolgt von Husten mit Auswurfschleim. Ich habe keine ärztliche Hilfe in Anspruch genommen, ich wurde von meinem eigenen „wegen Bronchitis“ mit Antibiotika (an die ich mich nicht erinnere) ohne Erfolg behandelt.
Im November 2006 befand er sich in einem Sanatorium, in dem nach einer Erkältung Erstickungsanfälle häufiger auftraten und nachts auftraten. Die Diagnose wurde gestellt: Asthma bronchiale. Er wurde zu Hause unter der Kontrolle seiner Frau (sie ist eine Therapeutin) behandelt, mit positivem Effekt, Oxis, Aldecin.
Seit März 2007 ist die Zahl der Anfälle bis zu dreimal täglich gestiegen.
Trat in die Lungenabteilung des Regionalkrankenhauses Ryazan zur Untersuchung und Behandlung ein.

GESCHICHTE DES LEBENS DES PATIENTEN

Geboren 1937 in Ryazan. Gewachsen und normal entwickelt. Höhere Bildung. Er diente in der Sowjetarmee.
Haushaltsgeschichte: lebt in einer separaten Wohnung, die Lebensbedingungen sind zufriedenstellend.
Essen: befriedigend.
Arbeitsgeschichte: Ingenieur. Berufsgefahren keine Hinweise.
Schlechte Angewohnheiten: raucht nicht, missbraucht keinen Alkohol, keine Drogen.
Verschobene Krankheiten: ARVI, Masern,
Allergikergeschichte: ohne Merkmale.
Vererbung: Vater hat Asthma bronchiale, Schwester hat chronische Bronchitis.

ZIELZUSTAND DES PATIENTEN IM MOMENT

Der Gesamtzustand ist zufriedenstellend. Das Bewusstsein ist klar, die Position ist aktiv, die Stimmung ist gut, die Reaktion auf die Inspektion ist angemessen.

Die Konstitution des normostenischen Typs ist der epigastrische Winkel von 90 °. Höhe 165 cm, Gewicht 65 kg, Temperatur 36,6 °.

Bei der Untersuchung einzelner Körperteile wurden keine Pathologien gefunden.

Die Haut und die sichtbaren Schleimhäute sind blass, sauber, es gibt keine Pigmentierungsstellen. Die Haut ist locker, zerknittert, reduziert. Der Hautausschlag fehlt, die Haut hat normale Feuchtigkeit. Das Fell ist alters- und geschlechtsspezifisch ausgebildet. Nägel der richtigen Form, nicht spröde, Kreuzstreifen sind nicht vorhanden.

Das subkutane Fett ist mäßig ausgeprägt, die Fettsäuren unter dem Schulterblatt betragen 7 cm. Am stärksten ausgeprägt im Magen. Ödeme fehlen.

Einzelne submandibuläre Lymphknoten, Erbsengröße, weiche Konsistenz, mobil, schmerzlos, nicht mit dem umgebenden Gewebe verlötet. Okzipital, Gebärmutterhalskrebs, Supraklavikularis, Subclavia, Ellenbogen, Axillar, Inguinal, Popliteal sind nicht tastbar.

Die Muskulatur ist zufriedenstellend entwickelt, der Tonus und die Kraft sind ausreichend, es gibt keine Schmerzen. Die Integrität der Knochen ist nicht gebrochen, schmerzlos mit Palpation und Klopfen. Die Gelenke werden nicht äußerlich verändert, Palpationsschmerzen treten nicht auf.

Atmungssystem

InspektionDas Atmen durch die Nase ist frei, ohne Ausfluss, es gibt keine Schmerzen. Die Schleimhaut ist sauber und feucht. Nasenbluten fehlen.

Eine Kehle ohne Verformung, eine Stimme laut, rein, ohne Veränderungen.

Thorax regelmäßige Form, symmetrisch. Die Fossa supraclavicularis und subclavia ist schwach ausgeprägt, auf beiden Seiten gleich. Der Verlauf der Rippen ist normal, die Interkostalräume sind nicht verlängert. Die Größe des epigastrischen Winkels von 90 °. Das Schulterblatt und das Schlüsselbein ragen nicht heraus, wenn die Arme gesenkt werden, haftet das Schulterblatt eng am Brustkorb.

Die Häufigkeit der Atembewegungen 16 pro Minute, rhythmisch, mittlere Tiefe, beide Brusthälften sind gleichmäßig in die Atmung involviert. Atmen in Bauchform. Das Verhältnis der Dauer der Einatmungs- und Ausatmungsphasen wird nicht unterbrochen. Der Atem wird ohne Beteiligung der Hilfsmuskeln geräuschlos gemacht.

PalpationKeine Schmerzen Die Brust ist widerstandsfähig, die Stimme zittert nicht, wird auf beiden Seiten gleichermaßen ausgeführt.

Vergleichende Perkussion: Perkussionsklares Lungengeräusch auf der gesamten Lungenoberfläche.

Über der gesamten Oberfläche beider Lungen, vesikulärer Atmung, sind seitliche Atmungsgeräusche nicht zu hören. Bronchophonie ist auf beiden Seiten gleich. Egophonie ist auf beiden Seiten gleich.

Das Kreislaufsystem.

Inspektion: Es gibt keinen Vorsprung des Herzbereichs, keine sichtbaren Pulsationen.

Palpation: Der apikale Impuls ist im V-Interkostalraum 2,5 cm nach außen von Linea mediaclavicularis sinistra definiert, der Impuls ist diffus, niedrig, bestimmt. Epigastrische Pulsation wird nicht erkannt. Palpation schmerzlos.

Relative Dummheit des Herzens:

Rechts: IV Interkostalraum 2 cm nach außen vom rechten Rand des Brustbeins.

Links: V Interkostalraum 1 cm von Linea mediaclavicularis sinistra entfernt.

Obere: Untere Kante der dritten Rippe von Linea parasternalis sinistra.

Absolute Dummheit des Herzens:

Rechts: IV Interkostalraum am linken Rand des Brustbeins.

Links: V-Interkostalraum auf 1 cm von Linea mediaclavicularis sinistra.

Obere: Interkostalraum IV auf Linea sternalis sinistra.

Der I-Bogen auf der rechten Seite wird durch den aufsteigenden Teil des Aortenbogens mit der Vena cava superior im II-Interkostalraum rechts (2 cm breit) gebildet.

Den zweiten rechten Bogen bildet der rechte Atrium im vierten Intercostalraum rechts mit einer Breite von 3 cm.

Ich ließ einen Bogen, der durch den absteigenden Teil des Aortenbogens im zweiten Interkostalraum links gebildet wurde, Breite 2 cm.

Der zweite Bogen auf der linken Seite wird durch die Pulmonalarterie und den linken Vorhofanhang entlang der dritten Rippe mit einer Breite von 4 cm gebildet.

Der dritte Bogen links bildet der linke Ventrikel im V-Interkostalraum mit einer Breite von 8 cm.

Der Durchmesser der relativen Mattheit des Herzens - 11 cm.

Die Breite des Gefäßbündels im zweiten Interkostalraum beträgt 4 cm.

Die Konfiguration des Herzens ist Aorta.

Auskultation: Herzschlag rhythmisch, die Anzahl der Herzschläge 70 pro Minute, entspricht dem Puls. Im V-Interkostalraum ist der Ton zu hören, die Klangfülle ist geschwächt. Der II-Ton ist in der Basis des Herzens zu hören, der Ton wird geschwächt. Systolisches Murmeln an der Spitze.

Gefäßuntersuchung: Bei der Untersuchung der Halsgefäße wurden keine Pulsationen festgestellt. Bei der Inspektion und Palpation der Halsschlagader werden keine temporären, radialen, Patellararterien und Arterien des Hinterfußes beobachtet, die Gefäße sind elastisch, es gibt keine Tortuositäten, schmerzlos, Krampfadern nicht.

Der arterielle Puls in den Radialarterien beider Hände ist derselbe: Der Rhythmus ist korrekt, zufriedenstellende Füllung und Spannung. Pulsfrequenz 70.

Der arterielle Druck auf die Schulterarterien beider Hände ist der gleiche: 130/80 mm Hg.

Das System der Verdauungsorgane.

Inspektion: Die Zunge ist rosa, der Zustand der Papillarschicht ist zufriedenstellend, Plaque, Geschwüre und Risse fehlen.

Rosa Gummis, Lockerung, Blutungen, das Vorhandensein von Geschwüren, Blutungen, eitriger Ausfluss, Schmerzen sind nicht vorhanden.

Schleimhaut weiche und harte Gaumen normale Farbe. Plaque, Blutungen, Ausdrücke fehlen.

Maulosa Farbe, Schwellung und Plaque fehlen.

Tonsillen normaler Größe, ohne Rötung, Schwellung und Plaque, fehlen. Es riecht nicht aus dem Mund.

Untersuchung des Abdomens: Die Konfiguration ist normal, nicht geschwollen, nimmt an der Atmung teil, der Nabel wird zurückgezogen, die Peristaltik fehlt, es gibt keine erweiterten Venen.

Oberflächenindikative Palpation: Schmerzen und Verspannungen der Bauchwandmuskulatur fehlen, Shchetkin-Blumberg-Symptom fehlt, Mendels Symptom fehlt. Hernie weiße Linie des Bauches fehlt. Die Divergenz des M. rectus abdominis fehlt.

Methodische tiefe Palpation bei Obraztsova-Strazhesko: Der Sigma wird im linken Ilealbereich in Form eines elastischen Zylinders mit glatter Oberfläche, 1,5 cm breit, beweglich, nicht rumpelnd, schmerzlos palpiert. Das Caecum wird im rechten Ilealbereich in Form eines elastischen Zylinders mit glatter Oberfläche von 2 cm Breite, beweglich, nicht rumpelnd, schmerzfrei palpiert. Der Querkolon wird nicht palpiert. Der Bauch, der Pförtner, ist nicht greifbar.

Bauchpercussion: Aszites-Symptome fehlen, freies Gas wird nicht erkannt.

Auskultation: Die Beweglichkeit des Darms ist normal. Reibungsgeräusche des Peritoneums und Gefäßgeräusche sind nicht vorhanden.

Leber und Gallenblase:

Inspektion: Aufwölbung im rechten Hypochondrium fehlt.

Die Obergrenze der absoluten Stumpfheit der Leber:

Rechts Median-Klavikular - 10 Kante.

An der vorderen Achselhöhle - 10 Rippe.

Um die Brust herum - 2 cm unterhalb der Unterkante des rechten Gewölbebogens.

Entlang der vorderen Medianlinie - 4 cm unterhalb des Xiphoid-Prozesses.

Entlang des linken Küstengewölbes - am unteren Rand des linken Gewölbes.

Die Größe der Leber nach Kurlov:

Linea mediaclavicularis dextra - 9 cm.

Linea medialis - 8 cm.

Auf dem linken Küstenbogen - 7 cm.

Symptom Ortner negativ.

Palpation: Der untere Rand der Leber ragt nicht aus dem Rand des Rippenbogens heraus. Die Leberkante ist beim Abtasten abgerundet, weich und schmerzlos, die Oberfläche ist glatt.

Die Gallenblase ist nicht tastbar und schmerzlos. Symptom Myussi-Giorgievsky, Obraztsova, Murphy, Kera, Grekov-Ortner, Vasilenko, Pekarsky sind nicht anwesend.

Inspektion: Wölbung im linken Hypochondrium fehlt.

Percussion: Längsgröße - 9 cm, Quergröße - 5 cm.

Palpation: Nicht auf der Seite und auf dem Rücken liegend palpiert.

Auskultation: Reibungsgeräusche des Peritoneums im linken Hypochondrium fehlen.

Inspektion: Das Vorhandensein von Farbsymptomen von Pankreatitis, Hautpigmentierung und Atrophie des Unterhautgewebes fehlt. Aufwölbung im Epigastrium und linkes Hypochondrium fehlen.

Palpation schmerzlos, nicht vergrößert, nicht verdichtet. Symptom Mayo-Robson, Shafarr - negativ.

Inspektion: Nierenbereich wird nicht verändert, es gibt keine Hauthyperämie. Der suprapubische Bereich ist normal, ohne Überstand. Wasserlassen, schmerzfrei, nicht häufig.

Palpation: Nieren nicht greifbar. Die Palpation der Blase wird durch 3 cm Schmerzsymptome bestimmt.

Percussion: Pasternazki-Syndrom fehlt. Suprapubischer Bereich: Tympanik-Percussion-Sound über Pubis. Perkussionsblase 3 cm Sie pubis.

Untersuchung und Palpation: Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, die Konsistenz ist nicht gebrochen, die Oberfläche ist glatt, leicht holprig, die Beweglichkeit beim Schlucken bleibt erhalten, die Augensymptome von Graf, Mobius, Stelvag sind negativ.

Auskultation: Das Vorhandensein von Gefäßgeräuschen über der Schilddrüse ist nicht vorhanden.

Anzeichen einer Über- und Unterfunktion der Genitaldrüsen, der Hypophyse und der Nebennieren werden nicht beobachtet.

Das Bewusstsein ist klar, die Sprache ist verständlich. Der Patient ist auf Raum, Raum und Zeit fokussiert. Schlaf und Gedächtnis gespeichert. Aus den motorischen und sensiblen Bereichen der Pathologie ist nicht ersichtlich. Gang ohne Merkmale. Sehnenreflexe ohne Pathologie. Die Schüler dehnten sich aus und reagierten auf Licht. Pathologische Reflexe, Lähmungen und Paresen fehlen.

Umfrageplan:

- klinischer Bluttest

- Urinanalyse

- Analyse von Kot auf den Wurmeiern

- Analyse der AK + BK + Eosinophilen im Sputum

- biochemische Analyse des Urins: ALT, AST, Kreatinin, Bilirubin, Zucker, Harnstoff

- CT-Scan der Brust

- Mikroskopische Untersuchung des Auswurfs.

- Radiographie der Brust

Daten zu Labor- und Instrumentenmethoden sowie fachkundige Beratung.
7.05.2007 Elektrokardiographie.
Fazit: Sinusrhythmus. Die vertikale Position der elektrischen Achse des Herzens. HR 80 Schläge pro Minute
11.05.2007 Bluttest für RW.
Schlussfolgerung: Die Reaktion von Wasserman ist negativ.
7.05.2007 Komplettes Blutbild:
Erythrozyten: 4,7 * 1012 / l
Hämoglobin: 148 g / l
Farbindikator: 0,94
Weiße Blutkörperchen: 5,3 * 109 / l
Pb: 2%
C / I 62%
Lymphozyten: 35%
Monozyten 1%
ESR: 2 mm / Stunde
05/10/2007 Sputumanalyse
Epithelzellen 2-3 in p / z.
Leukozyten 10-15 in p / z.
7.05.2007 Urinanalyse
Spezifisches Gewicht: 1018
Reaktion: sauer
Transparenz: transparent
Farbe: strohgelb
Protein: 0
Epithel: einzeln in Sicht
Leukozyten: einzeln sichtbar
05/07/2007
Blutzucker: 6,8 mmol / l

05/10/2007 Sputumanalyse
Epithelzellen 2-3 in p / z.
Leukozyten 10-15 in p / z.7.05.2007 Elektrokardiographie.
Fazit: Sinusrhythmus. Die vertikale Position der elektrischen Achse des Herzens. HR 80 Schläge pro Minute
11.05.2007 Bluttest für RW.
Schlussfolgerung: Die Reaktion von Wasserman ist negativ.

Klinische Diagnose:

Primär: Asthma bronchiale, gemischte Form, schwerer Verlauf.

Gründe für die Diagnose:
1) Aufgrund von Beschwerden: Asthmaanfälle bis zu zweimal täglich, 1-2 mal pro Woche in der Nacht, erleichtert durch Einnahme von B-Adrenomimetika; Husten nach Verschlucken mit Auswurfschleimhaut.
2) basierend auf der Anamnese dieser Krankheit:
Krank seit 2006, als es zum ersten Mal plötzlich einen Erstickungsangriff im Oberleitungsbus gab: Luftmangel zum Einatmen. Ich verließ den Trolleybus, der Angriff wurde nach 15 Minuten von alleine gestoppt. Bis November 2006 bemerkte sie 1-2 mal im Monat Episoden der inspiratorischen Dyspnoe, gefolgt von Husten mit Auswurfschleim. Ich habe keine ärztliche Hilfe in Anspruch genommen, ich wurde von meinem eigenen „wegen Bronchitis“ mit Antibiotika (an die ich mich nicht erinnere) ohne Erfolg behandelt.
Im November 2006 befand er sich in einem Sanatorium, in dem nach einer Erkältung Erstickungsanfälle häufiger auftraten und nachts auftraten. Die Diagnose wurde gestellt: Asthma bronchiale. Er wurde zu Hause unter der Kontrolle seiner Frau (sie ist eine Therapeutin) behandelt, mit positivem Effekt, Oxis, Aldecin.
Seit März 2007 ist die Zahl der Anfälle bis zu dreimal täglich gestiegen.
basierend auf der Lebensgeschichte
3) belastete Vererbung - Vater hat Asthma bronchiale
4) auf der Grundlage objektiver Forschungsdaten:
inspiratorische Dyspnoe im Moment des Anfalls.
5) Bei Auskultation: harte vesikuläre Atmung, im unteren Teil der Lunge, beim Ausatmen sind feuchte Rasseln zu hören, die nach dem Husten verschwinden.
Behandlung:

Abteilungsmodus, Diät 15.
Medikamentöse Behandlung:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. 3 Tabletten am Morgen einnehmen,
2 Tabletten zum Mittagessen, schrittweise
Dosisreduzierung auf das Minimum
unterstützen.
#
Rp.: Sol. "Berotec" 0,1% - 20 ml
D.S. Atmen Sie durch den Vernebler durch
3 mal täglich 10 Tropfen
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Inhalieren Sie durch den Vernebler in 3 ml
3 mal am Tag

Tagebuch:

05.05.2007 Keine Beschwerden. Zufriedenstellender Zustand AD = 120/80 mm. Hg Art. Herztöne sind klar, der Rhythmus stimmt. Impuls - 76 / min. NPV = 18 / min. Beim Perkussion über die Lunge wird durch einen klaren Lungenklang entschieden. Das Atmen ist schwer blasig. Wet Rales in den unteren Teilen der Lunge.
Der Bauch ist abgerundet und symmetrisch. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich und schmerzfrei.

05/10/2007 Es gibt keine Beschwerden. Zufriedenstellende Bedingung AD = 130/80 mm. Hg Art. Herztöne sind klar. Der Rhythmus ist korrekt. Impuls - 80 / min. NPV = 16 / min. Beim Perkussion über die Lunge wird durch einen klaren Lungenklang entschieden. Vesikelatmung, kein Keuchen.
Der Bauch ist abgerundet und symmetrisch. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich und schmerzfrei.

14.05.2007 Keine Beschwerden. Zufriedenstellender Zustand AD = 120/80 mm. Hg Art. Sie sind klare Herzen. Der Rhythmus ist korrekt. Impuls - 78 / min. NPV = 18 / min. Beim Perkussion über die Lunge wird durch einen klaren Lungenklang entschieden. Vesikelatmung, kein Keuchen. Der Bauch ist abgerundet und symmetrisch. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich und schmerzfrei.

Zusammenfassung des Zeitplans:

Der vollständige Name befindet sich seit 05.05.2007 in der Lungenabteilung unter Behandlung. Er beklagte sich bis zu zweimal täglich, 1-2 Mal pro Woche in der Nacht, zu Asthma-Anfällen. Husten nach Verschlucken mit Auswurfschleimhaut.
Diagnose: Bronchialasthma, Mischform, schwerer Verlauf.
Während des vorliegenden Krankenhausaufenthalts wurden Studien durchgeführt und Tests durchgeführt.

Vorgeschriebene Behandlung:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. 3 Tabletten am Morgen einnehmen,
2 Tabletten zum Mittagessen, schrittweise
Dosisreduzierung auf das Minimum
unterstützen.
#
Rp.: Sol. "Berotec" 0,1% - 20 ml
D.S. Atmen Sie durch den Vernebler durch
3 mal täglich 10 Tropfen
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Inhalieren Sie durch den Vernebler in 3 ml
3 mal am Tag

Vor dem Hintergrund der Behandlung verbesserte sich der Zustand des Patienten - die Häufigkeit der Anfälle nahm ab, das Keuchen verringerte sich.
Es ist geplant, die verschriebene Behandlung fortzusetzen.

Genesungsprognose - ungünstig
Die Prognose für das Leben ist günstig.

http://alexmed.info/2016/05/12/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%B1%D0% BE% D0% BB% D0% B5% D0% B7% D0% BD% D0% B8% D0% B1% D1% 80% D0% BE% D0% BD% D1% 85% D0% B8% D0% B0 % D0% BB% D1% 8C% D0% BD% D0% B0% D1% 8F-% D0% B0% D1% 81% D1% 82% D0% BC% D0% B0 /

Bronchialasthma nicht allergische Form Anamnese

Bronchialasthma nicht allergische Form Anamnese

I. PASSPORT-DATEN

Nachname, Vorname, Patronym: Afonina Julia Andreevna

Alter (volle Jahre): 66

Wohnsitz: Penza, Druzhby St. 13-16

Arbeitsort, Position: Rentner

Anmeldedatum: 11.05.2004

Beginn der Beaufsichtigung: 18.05.2004

Der Patient klagt über Atemnot, Erstickung, Herzklopfen, Husten mit Auswurf aus dem Auswurf und Schmerzen im Herzen.

Iii. GESCHICHTE DER KRANKHEIT

Ein Patient mit langjähriger chronischer obstruktiver Bronchitis, häufiger Verschlimmerung in der kalten Jahreszeit, wurde ambulant und regelmäßig im Krankenhaus behandelt. Verschlechterung innerhalb von 5 Jahren, als es Asthmaanfälle gab, Keuchen in der Brust, begann Atemnot beim Gehen zu wachsen. Sie wurde zweimal in dem nach Burdenko benannten regionalen klinischen Krankenhaus behandelt, wo erstmals Bronchialasthma diagnostiziert und eine Basistherapie in Form von Benacort und Perednezalona verordnet wurde. Die letzte Verschlechterung innerhalb von 2 Wochen nach dem Abkühlen traten die oben genannten Beschwerden auf. Sie wurde ambulant behandelt, ohne entsprechende Wirkung von Atrovent, Salbutamol, Benacord angewendet und vom Ambulanzteam an das Burdenko Design Bureau übergeben.

Iv. GESCHICHTE DES LEBENS

Geboren in der Chuvash ASSR, dem Dorf Belovozhsk. Nach dem Alter gewachsen und entwickelt. Sie ist verheiratet und hat zwei Kinder: 38 Jahre und 33 Jahre. Von früheren Krankheiten, o.olecystitis, o. Pankreatitis, Zwölffingerdarmgeschwür, Atherosklerose, paroxysmale Tachykardie, Frakturen der beiden rechten Gliedmaßen, Bronchitis, Influenza, ARVI werden festgestellt. Keine schlechten Gewohnheiten. Der Patient bemerkt die Intoleranz von Jod- und β-Lactam-Antibiotika der Penicillin-Gruppe.

V. VORLIEGENDER ZUSTAND

Der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend. Die Position ist aktiv. Die Konstitution ist korrekt, es gibt keine Verformungen des Skeletts. Höhe beträgt 165 cm, Gewicht beträgt 79,5 kg. Das subkutane Fettgewebe wird exzessiv exprimiert (Dicke der Haut-subkutanen Fettfalte über dem Nabel beträgt 4 cm). Die Haut ist normal und sauber. Der Haut-Turgor bleibt erhalten, die Haut ist eher trocken, die Elastizität nimmt ab. Sichtbare Schleimhaut hellrosa Farbe. Kleine Schwellung in den unteren Gliedmaßen. Muskuloskelettales System. Die allgemeine Entwicklung der Muskulatur ist gut, es gibt keine Schmerzen beim Spüren der Muskeln. Verformungen der Knochen, Schmerzen beim Fühlen der Gelenke dort. Verbindungen der üblichen Konfiguration. Aktive und passive Beweglichkeit in den Gelenken. Die Form des Schädels ist mesozephal. Die Form der Brust ist korrekt. Lymphknoten sind nicht tastbar. Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, leicht elastisch. Symptome einer Thyreotoxikose fehlen.

Atmungssystem.

Die Form der Brust ist korrekt, die Auslenkung der Brust ist auf beiden Seiten gleich. Das Atmen ist tief, die Atmungsrate 28 pro Minute. Palpation der Brust: Die Brust ist schmerzlos, unelastisch, die Stimme ist auf beiden Seiten gleich zitternd, geschwächt. Lungenpercussion: Die vergleichende Percussion bestimmt die Mattheit des Perkussionsklangs über die gesamte Lungenoberfläche.

Topographische Perkussion der Lunge:

Linie rechts von links

l.parasternalis 5 edge -

Imedioclavicularis 6 Rippe -

l.axillaris anterior 7 edge 7 edge

l.axillaris media 8 edge 9 edge

l.axillaris posterior 9 edge 9 edge

l. Skapuliere 10 Interkostalraum 10 Interkostalraum

l.paravertebralis auf Höhe des Dornfortsatzes des 11. Brustwirbel auf Ebene des Dornfortsatzes des 11. Brustwirbel

Höhe der stehenden Lungenoberseiten:

Vorderseite 3,5 cm 3,5 cm

Zurück auf Höhe des Dornfortsatzes 7 des Halswirbels auf Ebene des Dornfortsatzes 7 des Halswirbels

Lungenrandmobilität

Auskultation der Lunge: Atmung geschwächt, vesikulär, auch bei tiefem Ausatmen ist trockenes Keuchen in den unteren Lungenteilen zu hören. Bei der Bronchophonie zeigte sich eine Schwächung der Stimme in den unteren Teilen der Lungenfelder.

Das Kreislaufsystem.

Der Puls beträgt 112 Schläge pro Minute, rhythmisch, ohne Stress, befriedigende Füllung, gleich rechts und links. Der Puls an den Hauptarterien der oberen und unteren Extremitäten sowie am Hals wird nicht geschwächt. Blutdruck 130/90. Palpation des Herzbereichs: apikaler Impuls nach rechts um 3 cm, Abstand von der Mittelklavikularlinie im fünften Interkostalraum, diffus, vergrößerte Länge (ca. 2,5 cm).

Herzpercussion: Grenzen der relativen Herzmüdigkeit

1 cm nach rechts von der rechten Kante des Brustbeins im 4 Interkostalraum

obere 3 Interkostalraum am linken Rand des Brustbeins

links 3 cm von srednekl entfernt. Linien in 5 Interkostalraum

Perkussionsgrenzen der absoluten Herzstummheit

Rechts am linken Rand des Brustbeins in 4 Interkostalraum

Oberes am linken Rand des Brustbeins auf 4 Rippen

links 2 cm von srednekl entfernt. Linien in 5 Interkostalraum

Herzauskultation: Herzklänge normaler Klangfülle, geschwächt am Scheitelpunkt, rhythmisch. Bei der Auskultation großer Arterien wurde kein Geräusch festgestellt. Der Puls wird an den großen Arterien der oberen und unteren Extremitäten sowie an den Projektionen der Arteria temporalis und Carotis palpiert.

Das System der Verdauungsorgane.

Untersuchung der Mundhöhle: Die Lippen sind trocken, die rote Umrandung der Lippen ist blass, die Zunge ist feucht und von einer gräulichen Blüte bedeckt. Zahnfleisch ist rosa, blutet nicht, ohne Entzündung. Die Tonsillen für den Palatinenbogen stehen nicht vor. Hals schleimig feucht, rosa, sauber. Untersuchung des Bauches: Der Bauch ist beidseitig symmetrisch, die Bauchwand ist nicht an der Atmung beteiligt. Bei oberflächlicher Palpation ist die Bauchwand weich, schmerzlos und entspannt. Bei tiefer Palpation im linken Darmbeinbereich wird durch eine schmerzfreie, glatte, dichte elastische Konsistenz des Sigma-Dickdarms bestimmt. Der Blind- und Querkolon werden nicht palpiert. Bei ungefährer Perkussion werden freies Gas und Flüssigkeit im Bauchraum nicht erkannt. Auskultation: Die Beweglichkeit des Darms ist normal. Magen: Die Grenzen sind nicht definiert, es gibt ein Spritzgeräusch, es wird keine sichtbare Peristaltik festgestellt. Darm Das Gefühl entlang des Dickdarms ist schmerzlos, Spritzergeräusche werden nicht erkannt. Leber und Gallenblase. Die Unterkante der Leber ragt 2 cm unter dem Rippenbogen hervor. Die Grenzen der Leber Kurlov: 9, 8, 7. Die Gallenblase ist nicht nachweisbar. Symptome Mussi, Murphy, Ortner negativ. Frenicus ist ein negatives Symptom. Das Pankreas ist nicht nachweisbar. Die Milz ist nicht tastbar, Percussion der Milz: der obere Interkostalraum 9 und der untere 11 in der mittleren Axillarlinie.

Das System des Urins.

Die Nieren und die Projektionsfläche der Harnleiter werden nicht palpiert, der Schlag auf die Lendengegend ist schmerzlos. Wasserlassen regelmäßig, schmerzlos.

Vi. VORLÄUFIGE DIAGNOSE

Bronchialasthma, endogene Form, schwerer Verlauf, Verschlimmerung mäßiger Schwere; Chronische obstruktive Bronchitis mittleren Ausmaßes, Verschlimmerung.

Begründung: Aus Beschwerden des Patienten wegen Erstickung, Husten mit schlechtem Auswurf, Keuchen und Pfeifen während eines Anfalls sowie einer Abschwächung des Stimmzitterns kann eine vorläufige Diagnose gestellt werden: Asthma bronchiale; weil es wurde kein exogener Faktor identifiziert, die Form wird als endogen betrachtet; für schwer, weil es gibt tägliche Symptome, häufige Verschlimmerungen und Nachtsymptome, Einschränkung der körperlichen Aktivität; akute Exazerbationen der Patient sitzt lieber, spricht mit Phrasen, die Atemfrequenz wird erhöht, der Puls ist> 100 Schläge / Minute; Die Diagnose ist chronisch obstruktive Bronchitis, Exazerbation, weil der Patient klagt über Husten mit schlechtem Auswurf und auch, weil ein dumpfer Perkussionsgeräusch vorliegt.

VII. Umfrageplan

1. Klinische Analyse von Blut

2. Biochemischer Bluttest: Gesellschaft. Protein, Glukose, Ig.

4. Sputumanalyse.

6. Überprüfen Sie das Röntgenbild der Brusthöhlenorgane.

Asthma bronchiale, nicht allergische Form, mild

Ursprüngliche Arbeit

Detaillierte Informationen zur Arbeit

Auszug aus der Arbeit

Altai State Medical University

Abteilung für Therapie und Familienmedizin mit klinischer Immunologie.

Kopf Abteilung: Professor A. A. Chabarov

Dozent: Zyablitskaya N. K.

Kurator: Sat A. H. 532 gr.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, keine allergische Form, leichter Schweregrad, DN 0 Art.

Passdetails

Alter 69 Jahre alt

Geburtsjahr. 29. 07. 1939.

Arbeitsplatz. Rentnerin.

Wohnort. Tyumen Bezirk.

Familienstand. Verheiratet

Datum des Eingangs 5. September 2008.

Überwachungszeit 16. September 2008.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, nicht allergische Form, milder Schweregrad, DN (0)

Diagnose bei Aufnahme. Bronchialasthma, nicht allergische Form, milder Schweregrad, DN 0 Art.-Nr.

Beschwerden zum Zeitpunkt der Aufnahme

Besorgt über Schmerzen im rechten Hypochondrium in regelmäßigen Abständen - Gewichtheben;

Dyspnoe beim beschleunigten Gehen, bergauf klettern, ohne das Visieren zu stoppen, wird nach einer Abnahme der Schrittgeschwindigkeit unabhängig angehalten - es ist kein Anhalten erforderlich.

Bronchiale Hyperreaktivität wird nicht gesehen;

Husten selten, kein Auswurf.

Geschichte der Krankheit

Der Patient hält sich vom 20. August 2008 an, bemerkte Atemnot beim beschleunigten Gehen, bergauf steigend. Nachdem das Gehen langsamer geworden war, kehrte die Atemnot zur Normalität zurück. Ich habe keine Drogen genommen. Sie machen sich Sorgen über Schmerzen im rechten Hypochondrium, die an die Poliklinik am Wohnort gerichtet sind, und zielen darauf ab, die Diagnose und Behandlung der Batterie zu klären. Bronchialasthma, eine nicht allergische Form mit mäßigem Schweregrad, DN (0) ct, wurde diagnostiziert.

Eine chirurgische Behandlung von JCB ist geplant.

Lebensgeschichte

Irina Aleksandrovna Schwefel wurde 1939 im Dorf Yuzhny im Altai-Territorium geboren. Sie wuchs und entwickelte sich normalerweise von Gleichaltrigen, wobei die geistige und körperliche Entwicklung nicht zurückblieb. Sie absolvierte 7 Klassen der High School und arbeitete ihr ganzes Leben als Schweinestall.

Familienstand verheiratet 4 Kinder.

Die Lebensbedingungen sind zufriedenstellend.

Sexuell übertragbare Krankheiten, Morbus Botkin, Tuberkulose - leugnet.

Chirurgie, Verletzungen, Bluttransfusionen - bestreitet.

Begleitende chronische Krankheiten - JCB

Allergische Geschichte

Allergische Erkrankungen in der Familie in der Vergangenheit und Gegenwart von Vater, Mutter, Verwandten, Geschwistern bestreitet.

Reaktionen auf die Einführung von Seren, Impfstoffen und Drogen leugnen.

Saisonalität der Krankheit wird nicht bemerkt.

Pollenfaktoren, der Einfluss von Kosmetika, Kontakt mit Tieren verschlimmern die Krankheit nicht.

Verschlimmerung der Krankheit, die der Patient nicht mit der häuslichen Umgebung in Verbindung bringt, Staubkollektoren.

Die Schlussfolgerung der allergischen Vorgeschichte zeigt, dass die Krankheit nicht allergisch sein kann.

Status fair communis

Der Allgemeinzustand des Patienten ist zufriedenstellend. Das Bewusstsein ist klar, die Position im Bett ist aktiv, der Ausdruck im Gesicht ist fröhlich. Das Verhalten des Patienten ist normal, beantwortet die Fragen angemessen und kommt leicht in Kontakt. Die Verfassung ist richtig, die Verfassung ist normostisch, zufriedenstellende Ernährung. Höhe 150 cm, Gewicht 58 kg. Die Haut hat eine normale Farbe, ist sauber und feucht. Verflüchtigung von Frauen. Die Muskulatur ist gut entwickelt, der Tonus ist normal, Atrophie, Entwicklungsstörungen, keine Palpationsschmerzen. Die Knochen des Schädels, der Wirbelsäule, der Gliedmaßen, der Brust ohne Krümmung, mit gutem Widerstand. Bewegung in den Gelenken frei, keine Einschränkungen. Es gibt keine Hyperämie der Wangenknochen, keine Akrocyanose. Fischaugen sind es nicht. Diffuse Cyanose ist es nicht. Die Brustdrüsen sind weich-elastisch ohne Dichtungen. Brustwarzen unverändert. Die Schilddrüse wird nicht vergrößert. Periphere Lymphknoten werden nicht vergrößert. Es gibt kein Ödem.

Atmungsorgane

Nasenatmung ist nicht schwierig. Thorax regelmäßige Form; Beide Hälften sind symmetrisch und gleichermaßen am Atmen beteiligt. Respiratorische Rhythmik, Art des Abdomens. BH = 18 Bewegungen pro Minute. Palpation: schmerzfrei in der Brust, guter Widerstand. Mit Perkussion - ein klarer Lungenklang. Wenn topographische Percussion-Pathologie nicht aufgedeckt wird. Auskultation - rechte und linke Atmung - blasig, kein Keuchen.

Herz-Kreislauf-System

Bei der Untersuchung pathologischer Pulsationen (im epigastrischen Bereich, in der Fossa jugularis und im Bereich der Halsgefäße) wird nicht beobachtet. Im Bereich der herzpathologischen Pulsation wurde kein Herzschlag festgestellt. Apikaler Impuls wird nicht visuell erkannt.

Palpation der Robben entlang der Venen und Schmerzen werden nicht erkannt. Der Puls ist stark, symmetrisch, rhythmisch, die Füllung ist gut, nicht angespannt.

Die Pulsfrequenz von 80 Schlägen pro Minute stimmt mit dem Rhythmus der Herzkontraktionen überein. Der Apikalimpuls wird 1 cm nach innen von der Mittelliniklavikularlinie bestimmt. Die Taille ist nicht unterstrichen, das Botkin-Dreieck ist im Bereich nicht vergrößert. Die Breite des Gefäßbündels ist normal.

Während der Auskultation werden 1 und 2 Töne gedämpft, Akzent II der Aorta. Es wurden keine Pathologien aus dem Herzklappenapparat gefunden. Geräusche werden auch nicht abgehört.

Harnwege

Bei Betrachtung aus der Lendengegend wurden keine Schwellungen und Ödeme gefunden. Die Nieren und die Blase sind nicht greifbar. Das Wasserlassen ist nicht schwer, schmerzlos, 3-4 Mal am Tag. Symptom des Pasternacks auf beiden Seiten negativ.

Neuroendokrines System

Das Bewusstsein ist klar. Es gibt keine Besessenheiten, Auswirkungen oder Verhaltensmerkmale. Ganz in Raum und Zeit orientiert, gesellig, ist die Sprache richtig. Bewegungskoordination ist nicht gebrochen. Reagiert angemessen auf äußere Reize, ist die Intelligenz durchschnittlich.

Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, schmerzfrei, sie ist nicht an das umgebende Gewebe angelötet, es wurden keine Knoten und Dichtungen beim Abtasten festgestellt, es gibt keine Anzeichen für Hypo- und Hyperthyreose.

Vorläufige Diagnose

Angesichts der Anwesenheit von paroxysmalem Husten, meist trocken, die Anwesenheit von Erstickungsgefahr - beim Husten und ein Symptom der bronchialen Hyperreaktivität. Verbesserung nach Beta - 2 - kurz wirkenden Agonisten, die Verbindung des Beginns der Krankheit mit einer Infektion, können Sie die folgende Diagnose stellen: Asthma bronchiale, nicht allergische Form, moderate Schwere, Exazerbation, DN 0 EL.

Referenzplan

allgemeine chemische bronchoskopische Untersuchungen.

Untersuchung der Überwachung der externen Atmung, Messung des Spitzenflusses.

inhalierte Glucocorticosteroide und Beta - 2 - Agonisten

blutdrucksenkende Medikamente mit einer Begleiterkrankung.

Allergiker vom 06. 09. 08. K.S.P. mit Epidermisallergien im Haushalt - negativ; Keine positiven Daten für Asthma.

Sputumanalyse vom 06. 09. 08.

Menge - schlechte Farbe - grau. Charakter - Schleim. Eosinophilie - neg. Leukozyten werden isoliert.

Aktive Serumenzyme 06. 09. 08.

ALT - 0,15 (0,1 - 0,7), AST - 0,18 (0,1 - 0,5)

Schlussfolgerung: Biochemische Parameter sind normal.

Biochemische Analyse von Blut vom 06. 09. 08.

Gesamtbilirubin - 16,0, Harnstoff - 6,4

Fazit: Die Tests sind normal.

Koagulogramm vom 06. 09. 08.

Fibrinogen 4000 (2500-4000)

Schlussfolgerung: Fibrinogen innerhalb normaler Grenzen.

Komplettes Blutbild vom 06. 09. 08

Immunologisches Labor vom 06. 09. 08.

Kotuntersuchung für Eierwurm vom 06. 09. 08.

Es wurden keine Eier gefunden.

Urinanalyse vom 06. 09. 08.

Die Farbe ist gelb, die Transparenz ist transparent, das Protein negativ.

Kurvenfluss - das Volumen des erzwungenen Atems vom 06. 09. 08.

Moderate Abnahme der VC.

Mäßige Beeinträchtigung der Atemwege.

Test mit Inhalator "berotek" 4 Dosen - positiv.

Klinische Diagnose

Patientenbeschwerden -. Dyspnoe beim beschleunigten Gehen, bergauf klettern, ohne Vising, unabhängig angedockt, nachdem Sie das Tempo reduziert haben - Sie müssen nicht aufhören, Sie können einen leichten Grad (0) einstellen.

Labor: Leukozytose, ESR-Syndrom leicht beschleunigt, im Auswurf - Menge - schlechte Farbe - grau. Charakter - Schleim. Eosinophilie - neg. Leukozyten werden isoliert.

Nach dem Spirogramm-Fazit: Mäßige Abnahme der VC. Mäßige Beeinträchtigung der Atemwege.

Test mit Inhalator "berotek" 4 Dosen - positiv.

Basierend auf den oben genannten Daten können Sie eine klinische Diagnose stellen: Asthma bronchiale, nicht allergische Form, leichter Schweregrad, DN (0) Art. No.

Differentialdiagnose

Die nicht allergische Form des Asthma bronchiale muss von der allergischen Form unterschieden werden.

Grundlage der allergischen BA ist ein immunologischer Mechanismus mit übermäßiger IgE-Produktion. Dies führt zu einer massiven Freisetzung von Mediatoren durch die Fettzelle bei jedem Kontakt des Patienten mit dem "schuldigen" Allergen. Allergisches A / B tritt häufiger bei Menschen mit belasteter familiärer oder persönlicher allergologischer Vorgeschichte auf, beginnt in der Regel im Kindesalter, bei solchen Patienten positive Haut- und Provokationstests mit nichtinfektiösen Allergenen, erhöhten allgemeinen IgE-Werten und spezifischen allergischen Symptomen (allergische Rhinitis, Konjunktivitis) atopische Dermatitis).

Alle diese Manifestationen sind nicht typisch für nicht allergische Formen von Bronchialasthma.

Immunologische Diagnose

Bronchialasthma ist eine nicht allergische Form, die zuerst etabliert wurde. DN (0) Art.-Nr. (SpO2 96%)

Immunpathogenese

Bei nicht allergischem Asthma kann keine Sensibilisierung für ein bestimmtes Allergen festgestellt werden. Der Ausbruch der Krankheit tritt in einem reiferen Alter auf. Dyspnoe mit beschleunigtem Gehen, bergauf klettern, ohne Vising, unabhängig angedockt, nachdem das Tempo verringert wurde - es ist kein Anhalten erforderlich.

Behandlung

Das allgemeine Behandlungsprogramm eines Patienten mit Asthma sollte Folgendes umfassen: 1) ein Bildungsprogramm; 2) Bewertung und Überwachung der Schwere der Erkrankung; 3) Ausschluss von Faktoren, die die Verschlimmerung der Krankheit auslösen, oder deren Bekämpfung; 4) die Entwicklung eines individualisierten Behandlungsschemas; 5) Entwicklung eines Behandlungsplans zur Verschlimmerung der Krankheit, Notfallbehandlung während eines Erstickungsanfalls und (oder) eines Asthma-Status; 6) Beobachtung der Apotheke.

Das Allgemeinbildungsprogramm setzt die sanitäre Ausbildung eines Patienten mit Asthma voraus: Er beherrscht die Methoden zur Prävention von Asthma, die seine Lebensqualität erheblich verbessern, bewertet und protokolliert in einem Tagebuch die Hauptsymptome seiner Erkrankung, führt die individuelle Kontrolle der maximalen Ausatmungsrate mit einem tragbaren Peak-Flow-Meter durch. Die Veränderungen, die er im Verlauf seiner Krankheit entdeckte, ermöglichen es ihm, unverzüglich einen Arzt aufzusuchen.

Behandlung: Stufe 3.

Die Dosis von inhalativen Kortikosteroiden Beklason 250 mcg 1 Dosis 2 mal 14 Tage. Es wird empfohlen, einen Inhalator mit Abstandhalter zu verwenden.

Langzeitwirkende Bronchodilatatoren können zusätzlich zu inhalativen Kortikosteroiden verschrieben werden, insbesondere zur Bekämpfung der nächtlichen Symptome. Es können lang wirkende Theophyllinen, orales und inhaliertes Beta verwendet werden.2-lange agierende Agonisten. Bei der Verschreibung von Theophyllinen sollte die Konzentration von lang wirkendem Theophyllin überwacht werden, der übliche therapeutische Bereich von 5 bis 15 µg pro ml.

Stop Symptome sollten Beta sein2-kurz wirkende Agonisten oder alternative Drogen. Salbutamol 1-2 Dosen von 14 Tagen. Berodual - 1 - 2 Dosen Aerosol dreimal täglich. Eine Lösung von Aminilein 2,4% - 10,0 in / in tropft auf 200,0 ml Kochsalzlösung.

Symptomatische Behandlung. Bei der komplexen Therapie von Patienten mit Asthma ist die symptomatische Behandlung gleichermaßen wichtig. So wird zur Verbesserung der Drainagefunktion des Bronchialbaumes und zur Verringerung der Viskosität des Auswurfsputums Gebrauch gemacht. Empfohlene sekretolitichesky Medikamente, die direkt auf die Schleimhaut der Bronchien wirken (ätherische Öle, Jodide, Natriumbicarbonat usw.); Sekretomotorikpräparate (reflexartig durch den Magen und das Erbrechen-Zentrum - Verbesserung der Bronchialsekretion: Infusion von Thermopsis, Altera-Wurzel, Mutter- und Stiefmutterblätter, Wegerich) und Mukolytika (Trypsin, Himopsin, Ribonuclease, Mucaltin, Bromhexin, Bisholvon usw.). Kaliumjodid ist das stärkste Auswurfmittel, ernannt von 1 EL. Löffel 3% ige Lösung 5-6 mal täglich nach den Mahlzeiten, nicht mehr als 5 Tage hintereinander. Die Infusion von Thermopsis - 0,8-1 g pro 200 ml Wasser - wird vor den Mahlzeiten in 1 EL verordnet. Löffel 5-6 mal am Tag. Eine gute Wirkung wird durch Ultraschallinhalationen von Trypsin, Himopsin und anderen Enzymen beobachtet.

Bewegungstherapie. Effektive nicht medikamentöse Methoden der symptomatischen Behandlung von Patienten mit Asthma sind Atemübungen, Brustmassagen, Haltungsdrainage, Akupunktur. Atemübungen umfassen Übungen wie z. B. Schmatzen, schwingende Bewegungen der Arme („Hacken von Brennholz“). Wenn Sie die Arme verdünnen oder anheben, sollten Sie den tiefsten möglichen Atemzug nehmen und beim Absenken der Arme einen erzwungenen tiefen Atemzug nehmen. In einigen Fällen wird die flache Atmung von Buteyko angewendet, die paradoxen Atemübungen von Strelnikova (die Atmung erfolgt, wenn der Körper nach vorne gekippt wird, die Atmung wird beim Begradigen durchgeführt). Vernebler sind weit verbreitet - Geräte, die einen Atemwiderstand erzeugen.

Bronchialasthma

TULA STATE UNIVERSITY

ABTEILUNG VON INNEREN KRANKHEITEN

Kopf Abteilung ______________________

KRANKHEITSGESCHICHTE

Lyzlov Boris Eduardovich

(Nachname, Name, Patronym des Patienten)

Haupterkrankung: exogenes Asthma bronchiale, mäßiger persistierender Verlauf, akute Phase.

Komplikationen der Krankheit: VN III restriktiver Typ.

student _Mikhailov V.V.___ kurs

(Name, Vorname, Patronymic Student)

vom 24.09.2003 bis zum 06.10.2003

F.I.O. der Patient: Lyzlov Boris Eduardovich

Wohnort: st. Bundurina

Arbeitsplatz: Funktioniert nicht

Tag des Eingangs: 20. September 2003.

Beschwerden: seltener unproduktiver Husten ohne Auswurf, Atemnot bis zu 4-mal täglich, Berotek gestoppt, nächtliche Anfälle von Atemnot, Schlafstörungen.

Anamnesis morbi: Bronchialasthma seit 1980. Er hat eine Behinderung der Gruppe II bei dieser Krankheit. Exazerbationen im Frühling und Herbst. Verschlechterungshinweise über eine Woche. Nach Angaben des Patienten wurden die Erstickungsattacken nachts für 20 bis 30 Minuten gestoppt. Am Morgen rief ich die Kreistherapeutin an. Die ambulante Behandlung wurde durchgeführt: Gentamicin 2 ml / m für 5 Tage. Auswanderer. Im Zusammenhang mit dem Fehlen der Wirkung der durchgeführten Behandlung wurde der örtliche Arzt für die Notfallabteilung des Notfallkrankenhauses an den Krankenhausaufenthalt verwiesen. In der Notaufnahme des Krankenhauses wurde dem Patienten der Krankenhausaufenthalt verweigert. PSC wurde gerufen und der Patient wurde in die Lungenabteilung des MSCH Nr. 5 gebracht.

Anamnesis vitae: Geboren 1975 im Dorf von Kurkino Tula Region, das zweite Kind. Die materielle Sicherheit ist zu diesem Zeitpunkt zufriedenstellend.

Ausbildung: Ich habe im Alter von 6 Jahren angefangen zu studieren. Nach dem Abitur habe ich eine technische Schule besucht, ich habe eine technische Sekundarausbildung. In der Armee diente nicht.

Die materiellen Bedingungen sind zufriedenstellend. Das ____ funktioniert nicht.

Familienstand: nicht verheiratet.

Vererbung: Eltern und nahe Verwandte von Atemwegserkrankungen sowie Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten, Tumoren, Stoffwechselkrankheiten, psychischen Erkrankungen und Alkoholismus nicht.

Die Wohn- und Sanitärbedingungen sind sehr zufriedenstellend: Sie wohnen in einer komfortablen 3-Zimmer-Wohnung mit Komfort. Es füttert nicht regelmäßig, sondern in ausreichenden Mengen. Körperhygiene: Hände vor den Mahlzeiten waschen, 2-mal täglich Zähne putzen, 4-mal pro Woche duschen. Schläft und ruht genug.

Schlechte Angewohnheiten: raucht 1 Packung pro Tag, Alkohol an Feiertagen.

Verschobene Krankheiten: Appendektomie 1982, akute Infektionen der Atemwege, Erkältungen mindestens zweimal im Jahr. Tuberkulose, sexuell übertragbare Krankheiten, Botkin-Krankheit bestreitet.

Allergikergeschichte: Allergie gegen Hausstaub, Pollen, Novocain, Penicillin - manifestiert sich durch einen Erstickungsanfall.

Epidemiologische Geschichte: In den letzten Jahren bin ich nicht außerhalb der Stadt gereist, ich habe nicht mit den Bewohnern Südostasiens kommuniziert.

Status präsentiert: Der allgemeine Zustand ist zufriedenstellend, das Äußere entspricht dem Alter, das Bewusstsein ist klar, die Position ist aktiv, der Ausdruck ist ruhig.

172 cm hoch, 60 kg schwer, asthenischer Körperbau.

Haut und sichtbare Schleimhäute von physiologischer Farbe. Hautausschlag, Blutung, Ulzerationen, Peeling, Pigmentierung fehlt. Der Turgor wird nicht verändert.

Das subkutane Gewebe ist mäßig entwickelt. Es gibt kein Ödem.

Lymphsystem: submandibuläre, axilläre, inguinale Lymphknoten von normaler Konsistenz, nicht vergrößert, einzeln angeordnet, nicht an umgebendes Gewebe angelötet, schmerzlos, die Haut darüber wird nicht verändert.

Die Muskeln sind mäßig entwickelt, symmetrisch, der Ton ist normal, die Muskeln sind schmerzlos, die Muskelkraft ist normal.

Knochen: keine Krümmung, Deformation, Verkürzung, Schmerzen, Finger in Form von Trommelstöcken.

Gelenke: symmetrisch, schmerzlos, die Haut darüber wird nicht verändert, Einschränkungen und Schmerzen, wenn keine Bewegung erfolgt.

Kopf: Größe und Form normal, kein Jitter. Augen: Glanz, physiologische Farbe der Sklera. Exophthalmus, Puiglasie, keine Ptosis. Nase: beteiligt sich an der Atmung, es gibt keinen Herpes, die Form wird nicht verändert. Lippen: normale Farbe, Herpes, Narben, keine Risse. Schilddrüse: nicht vergrößert, keine Pulsation und Schmerzen.

Körpertemperatur 36,7 ° C

Nase: Atemfrei durch die Nase, Schleimhautabgabe ohne Beimischung von Blut. Kehlkopf: Missbildungen und Schwellungen im Bereich des Kehlkopfes und nein, die Stimme ist laut, klar. Thorax: asthenisch, Schweregrad der Fossa supra- und subclavia mittelgradig ausgeprägt, Epigastriewinkel nahe 80 °; die Rippen haben in ihren Seitenabschnitten eine vertikalere Richtung; Schulterblätter Pterygopulum hinter der Brust; anteroposteriore Größe und lateral - reduziert; symmetrisch Interkostalräume erweitert. Die Muskeln des Schultergürtels sind schwach entwickelt, die Schultern sind abgesenkt, der Brustbereich ist mehr Bauchmuskulatur. Atmung: Art der Bauchatmung; Die linke und die rechte Brusthälfte sind gleichermaßen an der Atmung beteiligt. Barwert = 18 pro Minute, rhythmisch, keine Atemnot.

Bei Palpation ist die Brust schmerzlos, elastisch, formbar, die Stimmreflexion wird mit der gleichen Kraft an symmetrischen Teilen der Brust spürbar.

Bei vergleichender Perkussion wird ein Boxed Sound über den symmetrischen Teilen der Brust bestimmt.

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