Krankheitsgeschichte
Bronchialasthma, atopische Form, schwerer Verlauf, akute Phase

Bildungsministerium der Russischen Föderation

Bashkir State Medical University

Abteilung für Allgemeine Chirurgie

Krankheitsgeschichte

Bronchialasthma, atopische Form, schwerer Verlauf, akute Phase

Kurator - Student im 3. Jahr

Überwachungszeit 2005

1. Nachname, Vorname, Bevollmächtigter:

2. Alter: 73 Jahre.

3. Arbeitsplatz: Elektriker

4. Daueraufenthalt:

5. Tag des Eingangs:

Der Patient klagt über Husten, Asthma, das in Ruhe oder nach leichter körperlicher Anstrengung entsteht.

Kurzzeitige Dyspnoe mit Kurzatmigkeit, die nach leichter körperlicher Anstrengung, nervöser Anspannung, Inhalation von Kolophoniumdämpfen, die durch intramuskuläre Injektion von Aminophyllin gestoppt werden, auftritt, manchmal wird manchmal eine kleine Menge eines transparenten Sputums für die auftretenden fast täglichen Episoden freigesetzt Anzeichen in Form von nicht intensiver exspiratorischer Dyspnoe, die Verschlechterung des allgemeinen Wohlbefindens führt zu Aminophyllin, was die Entwicklung eines Angriffs verhindert.

Der Patient fühlt sich seit 1990 krank. Erstmals trat exspiratorische Dyspnoe auf, zunächst nicht intensiv, dann wurde mit zunehmender Intensität ein Rettungswagen gerufen, die Ärzte halfen bei einer intravenösen Injektion von Aminophyllin, wodurch der Angriff für 5-10 Minuten gestoppt wurde. Bei ihm wurde erstmals Asthma diagnostiziert.

In dieser Hinsicht bewarb er sich in der Klinik am Wohnort, wo bei ihm Bronchialasthma diagnostiziert wurde. Es wurde empfohlen, den Kontakt mit Kolophonium zu vermeiden, wenn Anzeichen eines Anfalls einsetzten (Verschlechterung des allgemeinen Wohlbefindens, nichtintensive exspiratorische Dyspnoe). Es wurde nicht empfohlen, intramuskulär Euphyllin zu injizieren. In der Folge begannen solche Angriffe am frühen Morgen (4:00 Uhr). Seit 1992 ist hormonell abhängig.

Die letzte Verschlechterung des Zustands wurde am Tag des Krankenhausaufenthalts festgestellt, ausgedrückt in Atemnot, exspiratorischer Dyspnoe. Er wurde zu Hause behandelt (Aminophyllin, Kompressen). Die Temperatur stieg an.

„Ambulance“ forderte dies, nachdem er von einem Rettungsarzt untersucht worden war, wurde ein Krankenhausaufenthalt empfohlen.

a. Kurze biographische Daten:

Geboren am 11. Januar 1932. Das einzige Kind in der Familie. Ohne Vater aufgewachsen.

Ausbildung: 6 Klassen

Von 1951 bis 1954 bestand er den Militärdienst. in Zentralasien.

b. Familiengeschlechtliche Geschichte: Witwer, hat zwei Söhne.

c. Arbeitsgeschichte: seit 12 Jahren als Schüler eines Turner, später Elektriker, Power Engineer, Wrapper tätig.

d. Haushaltsgeschichte: Wohnverhältnisse und Gemeinschaftsbedingungen sind zufriedenstellend.

e. Macht: unregelmäßig, unzureichend aufgrund der schwierigen finanziellen Situation.

f. Schlechte Angewohnheiten: Rauchen, Erfahrung von 1944 - 2004 eine halbe Packung pro Tag.

g. Allergikergeschichte: Allergie gegen Kolophoniumpaare

h. Verschobene Krankheiten: Kolitis, Pankreatitis, Paraproktitis, Hämorrhoiden, Gastritis, Zwölffingerdarmgeschwür, Frakturen an Armen und Beinen, erinnert sich nicht an Kinderkrankheiten

ich Seit 1992 ist er in der Gruppe II behindert.

4. Vererbung: Vater litt an Asthma

1. Der allgemeine Zustand des Patienten: zufriedenstellend.

2. Bewusstsein: klar.

3. Patientenposition: aktiv

4. Verfassung: normostenichesky.

5. Höhe 170 cm, Gewicht 70 kg.

6. Körpertemperatur: 37,1 ° C

7. Gesichtsausdruck: Leiden.

8. Hellrosa Haut, hyperemisch im Unterschenkelbereich, mäßig feucht (an Orten mit physiologischer Feuchtigkeit - Palmen, Unterarme - feucht), trocken an Orten mit physiologischer Trockenheit (Ellbogen, Knie). Elastizität und Turgor reduziert, keine Narben, Hautausschlag, Hyperpigmentierung und Depigmentierung, Blutungen fehlen. Das Haar ist glänzend, nicht bröckelig. Bei einer kleinen Akrocyanose wird die Form der terminalen Phalanges nicht verändert.

9. Art der Haarverteilung: männliche Art.

10. Bei der Untersuchung sind die sichtbaren Schleimhäute rosa, Blutungen, Geschwüre, keine Krusten; Zunge - bedeckt mit weißer Blüte.

11. Die subkutane Fettschicht ist mäßig ausgeprägt und gleichmäßig verteilt. Pastos und Schwellungen in den unteren Extremitäten. Die Dicke der subkutanen Fettfalte am Bizeps beträgt 0,5 cm. Über dem Trizeps beträgt 0,7 cm. Oberhalb der Wirbelsäule des Beckens 1,5 cm. Oberhalb des Schulterblattes 1 cm.

12. Die Entwicklung der Muskeln ist gut, es gibt keine sichtbare Atrophie und Hypertrophie. Muskeltonus ist normal. Schmerzen während Palpation, aktive und passive Bewegungen fehlen. Muskelkraft ist normal.

13. Die Form des Kopfes ist normal, es gibt keine Erweichung oder Verformung der Knochen. Schmerzen beim Pressen und Klopfen im Bereich alter Frakturen (Beinknochen). Die Wirbelsäule ist im Lendenbereich schmerzhaft. Er geht und schläft in einer Wirbelsäule.

14. Gelenke: Kniegelenke geschwollen.

15. Periphere Lymphknoten: nicht vergrößert.

- Die Form der Brust: normostenichesky.

- Thorax: symmetrisch.

- Die Breite der Interkostalräume ist moderat.

- Epigastrischer Winkel nach rechts.

- Schulterblatt und Schlüsselbein stehen schwach hervor.

- Art der Bauchatmung.

- Die Anzahl der Atembewegungen pro Minute: 24

- Palpation der Brust: Die Brust ist elastisch, der Stimmzittern ist in symmetrischen Bereichen derselbe, schmerzhaft im Bereich der Unterkiefer rechts und links.

Vergleichende Perkussion: klarer Lungenschall an symmetrischen Teilen der Brust.

Die Breite der Krening-Felder beträgt auf beiden Seiten 8 cm.

Höhe stehend oben

3 cm über dem Schlüsselbein

3 cm über dem Schlüsselbein

Höhe der Stehkrone hinter

7 Halswirbel

7 Halswirbel

Entlang der peripherie linie

Oberkante 4 Rippen

In der mittleren Klavikularlinie

Auf der vorderen Axillarlinie

Auf der mittleren Axillarlinie

Auf der hinteren Axillarlinie

Auf der Skapulalinie

Auf der paravertebralen Linie

Spinöser Prozess X-Stapel. Wirbel

Spinöser Prozess X-Stapel. Wirbel

Atmungsauslenkung der unteren Lungenkante: 1,5 cm entlang der hinteren Axillarlinie beim Einatmen, beim Ausatmen - 1 cm.

Harte Atmung ist zu hören, das pleurale Reibungsgeräusch wird nicht erkannt.

Herz-Kreislauf-System.

Inspektion: Eine sichtbare Pulsation der Arterien und Venen im Hals ist nicht sichtbar, sichtbare Vorsprünge und Pulsationen im Herzen werden ebenfalls nicht erkannt.

- Der apikale Impuls befindet sich im 5. Interkostalraum 1,5-2 cm medial zur linken Mittellinie (Normalkraft, begrenzt).

4 Interkostalraum 1 cm rechts von der Brustbeinkante

4 Interkostalraum am linken Rand des Brustbeins

5 Interkostalraum 1,5-2 cm medial zur linken Mittelklavikularlinie

Aus dem Bereich des apikalen Impulses zur Mitte (2,5 cm medial)

Parasternale Linie 3 Interkostalraum

Parasternale Linie 4 Interkostalraum

-Der Durchmesser der relativen Mattheit des Herzens: 12-13 cm

-Die Breite des Gefäßbündels: 6-7 cm, 2 Interkostalraum links und rechts (entspricht der Breite des Brustbeins)

-Herzkonfiguration: normal.

- rhythmische Herzschläge

- Herzfrequenz - 75

- erster Ton normaler Klangfülle

- zweiter Ton normaler Klangfülle

- zusätzliche Töne werden nicht abgehört

Arterieller Puls an den Radialarterien: symmetrisch, rhythmisch, fest, voll.

Blutdruck an den Arteria brachialis: 120 und 80 mm. Hg Art.

Die Lippen sind hellrosa, leicht feucht, es gibt keine Risse und Geschwüre. Schleimhäute blassrosa, feuchte, pathologische Veränderungen wurden gefunden. Zunge rosa, feucht, weißlich blühend, Papillen gut entwickelt, Risse, Geschwüre. Zahnfleisch rosa, ohne Blutungen und Geschwüre.

Pharynx: Die Schleimhaut ist hellrosa, die Tonsillen sind nicht hyperämisch, leicht vergrößert, die Arme und die Zunge sind nicht hyperämisch. Keine Razzien Rückwand ohne pathologische Veränderungen.

Speicheldrüsen sind nicht vergrößert, schmerzlos, die Haut im Bereich der Drüsen wird nicht verändert, Schmerzen beim Kauen und Schlucken.

Der Bauch der Normalform, symmetrisch, nicht geschwollen, Vorsprünge, Rückzüge, es gibt keine sichtbare Welligkeit. Die Bauchwand ist an der Atmung beteiligt, es gibt keine Narben, keine sichtbare Peristaltik. Beim Perkussieren und Klopfen auf der gesamten Oberfläche - Trommelfell, Schmerzen, Anspannung der Bauchwand, fehlt die Fluktuation.

Bei oberflächlicher Palpation fehlt die Bauchwandspannung, es werden keine Schmerzen beobachtet, es gibt keine Dichtungen. Wellensymptom, Mendel-Symptom, Shchetkin-Blumberg-Symptom sind negativ.

Bei speziellem Palpation gibt es keine Diskrepanz von Rectus abdominis Auskultation: Darmperistaltik ist normal.

Bei Betrachtung von der Leber aus nicht vergrößert. Mit einer tiefen gleitenden methodischen Palpation entlang Obraztsov-Strazhesko entlang der rechten Mittelklavikularlinie ragt die Unterkante der Leber nicht unter dem unteren Tränenbogen hervor. Beim Abtasten ist der Leberrand scharf, schmerzlos, weich, die Oberfläche ist glatt und glatt.

Palpation des zystischen Punktes, der epigastrischen Zone, der Choledo-Pankreas-Zone, des Phrenicus-Nervenpunktes, des Akromialpunktes, des Skapulawinkelpunkts und des Wirbelpunktes sind schmerzlos.

Mit Perkussion: die Grenzen der Leber

oberer - 6 Interkostalraum in der Mittelklavikularlinie.

untere rechte Kante des Rutenbogens.

Schmerzen während des Schlagens und Klopfens fehlen.

Dimensionierung nach Kurlov:

n in der Mittellinie - 6,5 cm

n auf der mittleren Klavikularlinie - 9 cm

n am linken Küstenbogen - 5 cm

Stuhl: 1 mal in 2-3 Tagen. Verstopfung wird oft gequält.

Milz: keine sichtbare Zunahme.

- Oberer Rand - Rand 8

- Die untere Grenze ist 1 cm vom Küstenbogen entfernt.

Maße mit Schlagzeug: Länge - 7,5 cm, Breite - 4,5 cm Die Milz ist nicht tastbar.

Bei der Palpation findet sich im Projektionsbereich des Kopfes eine schmerzfreie, nicht vergrößerte Bauchspeicheldrüsenverhärtung.

Harnsystem: Wölbung über der Schamgegend, im Bereich der Nieren ist keine Markierung. Schmerzen beim Klopfen über die Schamgegend fehlt. Symptom des Pasternacks auf beiden Seiten negativ. Die Nieren sind nicht greifbar. Wasserlassen selten. Spontanes Wasserlassen nachts.

Das System der Geschlechtsorgane: Es gibt keine Beschwerden über Schmerzen. Sekundäre sexuelle Merkmale: männliche Körperbehaarung, Achselhaare.

Hormonsystem: Körpergröße, Körperbau und Proportionalität entsprechen dem Alter.

Die Abmessungen von Zunge, Nase, Kiefer, Ohren, Händen und Füßen entsprechen der Entwicklung. Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, schmerzlos.

Nervensystem: Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Schlaf gerettet. Stimmung - kräftig, trefflich. Einschränkung der motorischen Aktivität aufgrund von Atemnot. Im sensiblen Bereich gibt es keine Abweichungen, aber die Schmerzempfindlichkeit nimmt zu.

Der Zustand der Psyche - der Geist ist klar und normalerweise in Raum, Zeit und Situation orientiert.

- Der Intellekt entspricht dem Entwicklungsstand.

- Keine Abweichungen beobachtet

- Bewegungsbereich: Gang nicht stabil, schmerzhaft.

Bronchialasthma, atopische Form, schwerer Verlauf, akute Phase.

Die vorläufige Diagnose eines Asthma bronchiale wurde auf der Grundlage des Vorkommens typischer Anfälle intensiver exspiratorischer Dyspnoe in der Geschichte gestellt, die während des Beobachtungszeitraums nicht nachgewiesen wurden. Die atopische Form basiert auf Anamnese-Daten, wonach der Kontakt mit einem Allergen (Kolophonium-Paar) der Auslöser für die Entwicklung eines exspiratorischen Dyspnoe-Anfalls war. Diese Diagnose wird auch durch das Vorhandensein von Daten über atopisches Bronchialasthma beim Vater in der Familiengeschichte gestützt.

Ein schwerer Verlauf basiert auf Anamnese-Daten über das Auftreten typischer täglicher Anfälle von intensiver exspiratorischer Dyspnoe. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die Patientin tatsächlich keiner permanenten Therapie unterzogen wurde. Nach ihrer Ernennung nimmt die Häufigkeit der Anfälle ab und sollte im Laufe der Zeit überwacht werden.

Die Exazerbationsphase basiert auf Anzeichen eines bronchialen Obstruktionssyndroms: Beschwerden über rezidivierenden Husten, objektive Forschungsdaten über diffuses hartes Atmen, nachdrückliche Veränderungen (Beteiligung der Atemmuskulatur an den Hilfsmuskeln, diffuser Boxed-Sound während der Perkussion, Senkung der unteren Lungenkante, Einschränkung der Mobilität der unteren Lungenkante ).

Komplettes Blutbild, biochemischer Bluttest, Syphilis-Test, HIV-Test, Urinanalyse, EKG, Röntgen, Spirographie.

8. Labortests:

Allgemeine Blutuntersuchung:

- Rote Blutkörperchen = 4,5 * 10 12 / l

- Leukozyten = 20 * 10 9 / l

Test auf Syphilis und HIV-Negativ

Elektrische Achse nach links abgelenkt

Fazit:Sinusrhythmus, einzelne ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystole. Myokardhypertrophie. Symptom einer ischämischen Hypochie des vorderen Septums der oberen lateralen Region des Septums, der linken hinteren Wand.

http://studentmedic.ru/history.php?view=173

Anamnese der Behandlung: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf, akutes Stadium. Chronische obstruktive Bronchitis, akutes Stadium. Zylindrische Bronchiektasie C2 der linken Lunge. Emphysem Pneumosklerose DN IIst. Chronisches Lungenherz, Stadium der Dekompensation

Allgemeine Informationen zum Patienten.

Vollständiger Name *****

Geburtsdatum, Alter 2. März 1937. 67 Jahre

Ausbildung 7 Klassen der Sekundarschule

Beruf Rentner, Behinderte II Gruppe

Familienstand verheiratet

Tag des Eingangs: 23. März 2004

  • starke Dyspnoe bei Anstrengung
  • Asthmaanfälle mit Schwierigkeiten beim Ein- und Ausatmen
  • anhaltender unproduktiver Husten mit viskoser Schleimhautsekretion
  • Kopfschmerzen und Schwindel
  • Schmerzen hinter dem Brustbein der kontrahierenden Natur, die auf das linke Schulterblatt ausstrahlen
  • allgemeine Schwäche
  • Pastos Füße
  • Herzklopfen

Krankengeschichte der Krankheit (ANAMNESIS MORBI).

Der erste Anfall der Krankheit erfolgte 1978. Bei der Arbeit mit des. Mit Lösungen fühlte ich einen Erstickungsangriff, begleitet von Schwierigkeiten beim Ausatmen. Nach 6 Monaten ging ich zum Arzt. Bei ihm wurde Asthma diagnostiziert, er wurde von der Arbeit mit Des ausgeschlossen. Lösungen.

Sie wurde dauerhaft behandelt: Sie wurde im Frühjahr und im Herbst in einer Halbkammer behandelt, massiert - 10 Aufnahmen mit Aminophyllin. Während dieser Zeit stellte der Patient eine Verbesserung der Gesundheit fest.

Im Jahr 2000 erhielt die Patientin die 2. Gruppe der Behinderung der Allgemeinerkrankung.

Wiederholte Lungenentzündung, zuletzt im Oktober 2001. Die Patientin stellte fest, dass die Temperatur auf 39 ° C anstieg, Husten, Atemnot und allgemeine Schwäche auftrat und dauerhaft behandelt wurde. Sie erhielt eine antibiotische Therapie, Mukolytika. Basierend auf der Therapie hat sich der Gesundheitszustand verbessert.

Im Herbst und Frühjahr kam es zu Verschlimmerungen der Krankheit. Die Häufigkeit des Auftretens von Angriffen nahm zu (5-6 pro Jahr). Nach Hypothermie bemerkt der Patient vermehrten Husten, vermehrten Auswurf des Sputums, ein Gefühl von Luftmangel.

Im Juni 2003 wurde sie in Cl. Vasilenko diagnostiziert mit Exazerbation von Bronchialasthma. Bekommen Bronchodilatatoren, Benclomethason, auf der Grundlage der Therapie, verbesserte sich ihr Gesundheitszustand.

Im März dieses Jahres spürte ich vermehrte Atemnot, anhaltenden unproduktiven Husten, Asthmaanfall, einen erhöhten Bedarf an β2 –Adrenomimetika der kurzen Handlung, in Verbindung damit sie in Cl hospitalisiert wurde. Vasilenko

Lebensgeschichte (ANAMNESIS VITAE).

In der Region Sumy geboren, ist das Alter der Mutter zum Zeitpunkt der Geburt 33 Jahre alt und lag bei 6 Kindern in der Familie. Stillen, Beginnen Sie bis zu einem Jahr. Nach 9,5 Monaten erlitt sie eine beidseitige Lungenentzündung. Im Alter von 6 Jahren ging sie zur Schule, studierte gut und blieb in geistiger und körperlicher Entwicklung nicht zurück. Sie absolvierte 7 Klassen, ab 12 Jahren arbeitete sie aufgrund der schwierigen finanziellen Situation in der Familie.

Sie arbeitete auf einer Baustelle als Wächterin, Kindergärtnerin, Kellnerin im Speisesaal, Flugzeuge am Flughafen, Wäscherei in der Wäscherei, arbeitete 31 Jahre lang als Verwalterin in einer Pension, und es gab eine Teilzeitreinigerin. Beruflicher Schaden - Arbeit mit dem. Lösungen, Salzsäure.

Essen ohne Einschränkungen, unregelmäßig, die Häufigkeit von 2-3 mal am Tag, keine Abhängigkeit von würzigen, fetthaltigen Lebensmitteln

Familiengeschichte: Seit 22 Jahren verheiratet. Er hat 2 Kinder: eine Tochter (44 Jahre), Sohn (39 Jahre). Er wohnt mit ihrem Mann in einer 2-Zimmer-Wohnung, die Wohnung verfügt über Zentralheizung, Abwasser, Strom und Wasseranschluss.

Gynäkologische Geschichte: Die Menstruation begann im Alter von 14 Jahren, reichlich, regelmäßig, schmerzhaft und langanhaltend. Schwangerschaften - 8, Geburten - 2, Abtreibungen - 6. In 50 Jahren - Entfernung der Gebärmutter.

Verschobene Krankheiten: Mit 9,5 Monaten litt eine bilaterale Lungenentzündung. 1959 - Punktion der Kieferhöhle, 1963 - Appendektomie, 1983 - Operation bei fibrocystic mastopitis, 1988 - Hysterektomie bei Myomen, seit 1990 mit Hypertonie, Angina pectoris. Vor dem Hintergrund einer geringen körperlichen Anstrengung treten Atemnot, Kopfschmerzen, Schmerzen hinter dem Brustbein, der Blutdruck in Ruhe 170100 auf. Der Patient nimmt Nitrosorbid, Validol und Prepactal mit guter Wirkung. 1998 wurde der Ball wegen Mittelohrentzündung in der Bezirksklinik Odintsovo ins Krankenhaus eingeliefert, erhielt eine Antibiotika-Therapie und entwickelte sich dann zu einem rechtsseitigen Hörverlust. Seit 2000 leidet der Patient an Hämorrhoiden, es kommt zu einer Analfissur, Schmerzen beim Stuhlgang, der Stuhl weist Blutverunreinigungen auf. Leiden Sie an einer chronischen Cholezystitis.

Allergiker: Angioödem bei Reopyrin.

Vererbung: Mutter starb im Alter von 77 Jahren an einer Lungenentzündung, Vater starb 1941 an der Front. Mutter und Großvater starben früh, der Patient kann sich nicht an die Todesursache erinnern. Der väterliche Großvater war allergisch gegen Staub.

Schlechte Angewohnheiten: Der Patient bestreitet.

Großvater war krank, allergisch gegen Staub

Der Zustand des Patienten mit mittlerem Schweregrad ist erzwungen - Orthopnoe, Verletzungen der Haltung und des Ganges werden nicht beobachtet. Vom Kopf aus gesehen, werden keine pathologischen Veränderungen des Halses beobachtet. Das Bewusstsein ist klar, der Patient reagiert angemessen auf die Umwelt. Richtig bauen, normostenichesky. Höhe 158, Körpergewicht 75 kg.

Körpertemperatur: 36,7%.

Blasse Haut, Zyanose der Lippen, Akrocyanose, großes pulsierendes Hämangiom auf dem Rücken, schmerzhafte Palpation, mehrere Papillome im ganzen Körper, kein Hautausschlag wird beobachtet. Die Haut ist elastisch, normale Feuchtigkeit. Das Haarwachstum wird nicht beeinträchtigt. Nägel werden nicht verändert. Sichtbare Schleimhäute werden nicht verändert: in der Mundhöhle rosa, ohne Hautausschläge. Raid auf der Zunge fehlt. Das subkutane Fettgewebe ist mäßig entwickelt und gleichmäßig verteilt. Die Brustdrüsen werden nicht optisch verändert. Schwellung der Füße, Pastosfüße.

In der Ansicht sind Lymphknoten nicht sichtbar. Occipital-, Ohr-, Parotis-, Submental-, oberflächliche zervikale, supraklavikuläre, axilläre, Ellenbogen-, Leisten- und popliteale Lymphknoten werden nicht palpiert; tastbare einzelne submandibuläre Lymphknoten, beidseitig gleich stark ausgeprägt, 1 cm Durchmesser, weichelastische Konsistenz, schmerzfrei, nicht mit dem umgebenden Gewebe verschweißt.

Das Skelettsystem - bei der Untersuchung der Knochen des Schädels, der Brust, der Wirbelsäule, des Beckens, der Gliedmaßen ist die Deformierung und der Schmerz nicht ausgeprägt.

Das Muskelsystem ist normal entwickelt, aber es gibt eine allgemeine Muskelhypotrophie. Hyperkinetische Störungen werden nicht erkannt. Schmerzhaftigkeit zu Palpation fehlt.

Untersuchung der Gelenke: Die Gelenke sind normal konfiguriert; Schwellungen, Deformitäten, Schmerzen beim Abtasten, Rötung der Haut in den Gelenken, Veränderungen im periartikulären Gewebe werden nicht beobachtet. Das Volumen der aktiven und passiven Bewegungen in den Gelenken bleibt vollständig erhalten. Schmerzen, Crunch und Crepitus bei fehlenden Bewegungen.

Untersuchung des Atmungssystems

Das Atmen durch die Nase ist frei, es gibt kein Trockenheitsgefühl in der Nase, es wird kein Ausfluss aus den Nasengängen beobachtet; Nasenbluten fehlt, Geruchssinn gerettet. Schmerzen in der Wurzel und im Nasenrücken, im Bereich der Stirn- und Kieferhöhle sind nicht ausgeprägt. Die Stimme ist laut und klar. Anhaltender unproduktiver Husten mit einem Ausfluss viskoser Schleimhaut. Husten am Morgen schlimmer.

Thorax tonnenförmig, symmetrisch, leichte Kyphose. Die anteroposteriore Größe ist vergrößert, die Interkostalräume sind vergrößert, der Verlauf der Rippen ist nahezu horizontal, die Fossa supra- und subclavia sind schwach ausgeprägt, rechts und links gleich ausgeprägt. Der epigastrische Winkel ist stumpf. Die Schulterblätter sind eng an der Brust. Hilfsmuskeln sind nicht an der Atmung beteiligt. Exkursionen der Brust + -1 cm Die Art der Atmung ist gemischt, meistens Brust; Atemfrequenz - 24 pro Minute, korrekter Atemrhythmus. Stimmzittern diffus gedämpft.

Palpation: Schmerzen in der Brust werden nicht beobachtet; Elastizität ist normal. Vergleichende Percussion: Percussion-Soundbox über die gesamte Lungenoberfläche. Topographische Perkussion: bilaterale Auslassung des unteren Lungenrandes:

http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-bronxialnaya-astma-smeshannaya-forma-tyazhelogo-techeniya-stadiya-obostreniya-xronicheskij-obstruktivnyj-bronxit-stadiya-obostreniya-cilind-kashkit. html

Anamnese Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

Beruf, Arbeitsort, Position:

Datum der Zulassung zur Klinik:

Datum der Entlassung aus der Klinik:

Diagnose bei Aufnahme: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, Mischform, schwerer Verlauf.

BESCHWERDEN DES PATIENTEN

Bei Erhalt einer Beschwerde an: Asthmaanfälle bis zu zwei Mal am Tag, 1-2 Mal pro Woche in der Nacht, erleichtert durch Einnahme von B-Adrenomimetika; Husten nach Verschlucken mit Auswurfschleimhaut.

GESCHICHTE DER KRANKHEIT

Krank seit 2006, als es zum ersten Mal plötzlich einen Erstickungsangriff im Oberleitungsbus gab: Luftmangel zum Einatmen. Ich verließ den Trolleybus, der Angriff wurde nach 15 Minuten von alleine gestoppt. Bis November 2006 bemerkte sie 1-2 mal im Monat Episoden der inspiratorischen Dyspnoe, gefolgt von Husten mit Auswurfschleim. Ich habe keine ärztliche Hilfe in Anspruch genommen, ich wurde von meinem eigenen „wegen Bronchitis“ mit Antibiotika (an die ich mich nicht erinnere) ohne Erfolg behandelt.
Im November 2006 befand er sich in einem Sanatorium, in dem nach einer Erkältung Erstickungsanfälle häufiger auftraten und nachts auftraten. Die Diagnose wurde gestellt: Asthma bronchiale. Er wurde zu Hause unter der Kontrolle seiner Frau (sie ist eine Therapeutin) behandelt, mit positivem Effekt, Oxis, Aldecin.
Seit März 2007 ist die Zahl der Anfälle bis zu dreimal täglich gestiegen.
Trat in die Lungenabteilung des Regionalkrankenhauses Ryazan zur Untersuchung und Behandlung ein.

GESCHICHTE DES LEBENS DES PATIENTEN

Geboren 1937 in Ryazan. Gewachsen und normal entwickelt. Höhere Bildung. Er diente in der Sowjetarmee.
Haushaltsgeschichte: lebt in einer separaten Wohnung, die Lebensbedingungen sind zufriedenstellend.
Essen: befriedigend.
Arbeitsgeschichte: Ingenieur. Berufsgefahren keine Hinweise.
Schlechte Angewohnheiten: raucht nicht, missbraucht keinen Alkohol, keine Drogen.
Verschobene Krankheiten: ARVI, Masern,
Allergikergeschichte: ohne Merkmale.
Vererbung: Vater hat Asthma bronchiale, Schwester hat chronische Bronchitis.

ZIELZUSTAND DES PATIENTEN IM MOMENT

Der Gesamtzustand ist zufriedenstellend. Das Bewusstsein ist klar, die Position ist aktiv, die Stimmung ist gut, die Reaktion auf die Inspektion ist angemessen.

Die Konstitution des normostenischen Typs ist der epigastrische Winkel von 90 °. Höhe 165 cm, Gewicht 65 kg, Temperatur 36,6 °.

Bei der Untersuchung einzelner Körperteile wurden keine Pathologien gefunden.

Die Haut und die sichtbaren Schleimhäute sind blass, sauber, es gibt keine Pigmentierungsstellen. Die Haut ist locker, zerknittert, reduziert. Der Hautausschlag fehlt, die Haut hat normale Feuchtigkeit. Das Fell ist alters- und geschlechtsspezifisch ausgebildet. Nägel der richtigen Form, nicht spröde, Kreuzstreifen sind nicht vorhanden.

Das subkutane Fett ist mäßig ausgeprägt, die Fettsäuren unter dem Schulterblatt betragen 7 cm. Am stärksten ausgeprägt im Magen. Ödeme fehlen.

Einzelne submandibuläre Lymphknoten, Erbsengröße, weiche Konsistenz, mobil, schmerzlos, nicht mit dem umgebenden Gewebe verlötet. Okzipital, Gebärmutterhalskrebs, Supraklavikularis, Subclavia, Ellenbogen, Axillar, Inguinal, Popliteal sind nicht tastbar.

Die Muskulatur ist zufriedenstellend entwickelt, der Tonus und die Kraft sind ausreichend, es gibt keine Schmerzen. Die Integrität der Knochen ist nicht gebrochen, schmerzlos mit Palpation und Klopfen. Die Gelenke werden nicht äußerlich verändert, Palpationsschmerzen treten nicht auf.

Atmungssystem

InspektionDas Atmen durch die Nase ist frei, ohne Ausfluss, es gibt keine Schmerzen. Die Schleimhaut ist sauber und feucht. Nasenbluten fehlen.

Eine Kehle ohne Verformung, eine Stimme laut, rein, ohne Veränderungen.

Thorax regelmäßige Form, symmetrisch. Die Fossa supraclavicularis und subclavia ist schwach ausgeprägt, auf beiden Seiten gleich. Der Verlauf der Rippen ist normal, die Interkostalräume sind nicht verlängert. Die Größe des epigastrischen Winkels von 90 °. Das Schulterblatt und das Schlüsselbein ragen nicht heraus, wenn die Arme gesenkt werden, haftet das Schulterblatt eng am Brustkorb.

Die Häufigkeit der Atembewegungen 16 pro Minute, rhythmisch, mittlere Tiefe, beide Brusthälften sind gleichmäßig in die Atmung involviert. Atmen in Bauchform. Das Verhältnis der Dauer der Einatmungs- und Ausatmungsphasen wird nicht unterbrochen. Der Atem wird ohne Beteiligung der Hilfsmuskeln geräuschlos gemacht.

PalpationKeine Schmerzen Die Brust ist widerstandsfähig, die Stimme zittert nicht, wird auf beiden Seiten gleichermaßen ausgeführt.

Vergleichende Perkussion: Perkussionsklares Lungengeräusch auf der gesamten Lungenoberfläche.

Über der gesamten Oberfläche beider Lungen, vesikulärer Atmung, sind seitliche Atmungsgeräusche nicht zu hören. Bronchophonie ist auf beiden Seiten gleich. Egophonie ist auf beiden Seiten gleich.

Das Kreislaufsystem.

Inspektion: Es gibt keinen Vorsprung des Herzbereichs, keine sichtbaren Pulsationen.

Palpation: Der apikale Impuls ist im V-Interkostalraum 2,5 cm nach außen von Linea mediaclavicularis sinistra definiert, der Impuls ist diffus, niedrig, bestimmt. Epigastrische Pulsation wird nicht erkannt. Palpation schmerzlos.

Relative Dummheit des Herzens:

Rechts: IV Interkostalraum 2 cm nach außen vom rechten Rand des Brustbeins.

Links: V Interkostalraum 1 cm von Linea mediaclavicularis sinistra entfernt.

Obere: Untere Kante der dritten Rippe von Linea parasternalis sinistra.

Absolute Dummheit des Herzens:

Rechts: IV Interkostalraum am linken Rand des Brustbeins.

Links: V-Interkostalraum auf 1 cm von Linea mediaclavicularis sinistra.

Obere: Interkostalraum IV auf Linea sternalis sinistra.

Der I-Bogen auf der rechten Seite wird durch den aufsteigenden Teil des Aortenbogens mit der Vena cava superior im II-Interkostalraum rechts (2 cm breit) gebildet.

Den zweiten rechten Bogen bildet der rechte Atrium im vierten Intercostalraum rechts mit einer Breite von 3 cm.

Ich ließ einen Bogen, der durch den absteigenden Teil des Aortenbogens im zweiten Interkostalraum links gebildet wurde, Breite 2 cm.

Der zweite Bogen auf der linken Seite wird durch die Pulmonalarterie und den linken Vorhofanhang entlang der dritten Rippe mit einer Breite von 4 cm gebildet.

Der dritte Bogen links bildet der linke Ventrikel im V-Interkostalraum mit einer Breite von 8 cm.

Der Durchmesser der relativen Mattheit des Herzens - 11 cm.

Die Breite des Gefäßbündels im zweiten Interkostalraum beträgt 4 cm.

Die Konfiguration des Herzens ist Aorta.

Auskultation: Herzschlag rhythmisch, die Anzahl der Herzschläge 70 pro Minute, entspricht dem Puls. Im V-Interkostalraum ist der Ton zu hören, die Klangfülle ist geschwächt. Der II-Ton ist in der Basis des Herzens zu hören, der Ton wird geschwächt. Systolisches Murmeln an der Spitze.

Gefäßuntersuchung: Bei der Untersuchung der Halsgefäße wurden keine Pulsationen festgestellt. Bei der Inspektion und Palpation der Halsschlagader werden keine temporären, radialen, Patellararterien und Arterien des Hinterfußes beobachtet, die Gefäße sind elastisch, es gibt keine Tortuositäten, schmerzlos, Krampfadern nicht.

Der arterielle Puls in den Radialarterien beider Hände ist derselbe: Der Rhythmus ist korrekt, zufriedenstellende Füllung und Spannung. Pulsfrequenz 70.

Der arterielle Druck auf die Schulterarterien beider Hände ist der gleiche: 130/80 mm Hg.

Das System der Verdauungsorgane.

Inspektion: Die Zunge ist rosa, der Zustand der Papillarschicht ist zufriedenstellend, Plaque, Geschwüre und Risse fehlen.

Rosa Gummis, Lockerung, Blutungen, das Vorhandensein von Geschwüren, Blutungen, eitriger Ausfluss, Schmerzen sind nicht vorhanden.

Schleimhaut weiche und harte Gaumen normale Farbe. Plaque, Blutungen, Ausdrücke fehlen.

Maulosa Farbe, Schwellung und Plaque fehlen.

Tonsillen normaler Größe, ohne Rötung, Schwellung und Plaque, fehlen. Es riecht nicht aus dem Mund.

Untersuchung des Abdomens: Die Konfiguration ist normal, nicht geschwollen, nimmt an der Atmung teil, der Nabel wird zurückgezogen, die Peristaltik fehlt, es gibt keine erweiterten Venen.

Oberflächenindikative Palpation: Schmerzen und Verspannungen der Bauchwandmuskulatur fehlen, Shchetkin-Blumberg-Symptom fehlt, Mendels Symptom fehlt. Hernie weiße Linie des Bauches fehlt. Die Divergenz des M. rectus abdominis fehlt.

Methodische tiefe Palpation bei Obraztsova-Strazhesko: Der Sigma wird im linken Ilealbereich in Form eines elastischen Zylinders mit glatter Oberfläche, 1,5 cm breit, beweglich, nicht rumpelnd, schmerzlos palpiert. Das Caecum wird im rechten Ilealbereich in Form eines elastischen Zylinders mit glatter Oberfläche von 2 cm Breite, beweglich, nicht rumpelnd, schmerzfrei palpiert. Der Querkolon wird nicht palpiert. Der Bauch, der Pförtner, ist nicht greifbar.

Bauchpercussion: Aszites-Symptome fehlen, freies Gas wird nicht erkannt.

Auskultation: Die Beweglichkeit des Darms ist normal. Reibungsgeräusche des Peritoneums und Gefäßgeräusche sind nicht vorhanden.

Leber und Gallenblase:

Inspektion: Aufwölbung im rechten Hypochondrium fehlt.

Die Obergrenze der absoluten Stumpfheit der Leber:

Rechts Median-Klavikular - 10 Kante.

An der vorderen Achselhöhle - 10 Rippe.

Um die Brust herum - 2 cm unterhalb der Unterkante des rechten Gewölbebogens.

Entlang der vorderen Medianlinie - 4 cm unterhalb des Xiphoid-Prozesses.

Entlang des linken Küstengewölbes - am unteren Rand des linken Gewölbes.

Die Größe der Leber nach Kurlov:

Linea mediaclavicularis dextra - 9 cm.

Linea medialis - 8 cm.

Auf dem linken Küstenbogen - 7 cm.

Symptom Ortner negativ.

Palpation: Der untere Rand der Leber ragt nicht aus dem Rand des Rippenbogens heraus. Die Leberkante ist beim Abtasten abgerundet, weich und schmerzlos, die Oberfläche ist glatt.

Die Gallenblase ist nicht tastbar und schmerzlos. Symptom Myussi-Giorgievsky, Obraztsova, Murphy, Kera, Grekov-Ortner, Vasilenko, Pekarsky sind nicht anwesend.

Inspektion: Wölbung im linken Hypochondrium fehlt.

Percussion: Längsgröße - 9 cm, Quergröße - 5 cm.

Palpation: Nicht auf der Seite und auf dem Rücken liegend palpiert.

Auskultation: Reibungsgeräusche des Peritoneums im linken Hypochondrium fehlen.

Inspektion: Das Vorhandensein von Farbsymptomen von Pankreatitis, Hautpigmentierung und Atrophie des Unterhautgewebes fehlt. Aufwölbung im Epigastrium und linkes Hypochondrium fehlen.

Palpation schmerzlos, nicht vergrößert, nicht verdichtet. Symptom Mayo-Robson, Shafarr - negativ.

Inspektion: Nierenbereich wird nicht verändert, es gibt keine Hauthyperämie. Der suprapubische Bereich ist normal, ohne Überstand. Wasserlassen, schmerzfrei, nicht häufig.

Palpation: Nieren nicht greifbar. Die Palpation der Blase wird durch 3 cm Schmerzsymptome bestimmt.

Percussion: Pasternazki-Syndrom fehlt. Suprapubischer Bereich: Tympanik-Percussion-Sound über Pubis. Perkussionsblase 3 cm Sie pubis.

Untersuchung und Palpation: Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, die Konsistenz ist nicht gebrochen, die Oberfläche ist glatt, leicht holprig, die Beweglichkeit beim Schlucken bleibt erhalten, die Augensymptome von Graf, Mobius, Stelvag sind negativ.

Auskultation: Das Vorhandensein von Gefäßgeräuschen über der Schilddrüse ist nicht vorhanden.

Anzeichen einer Über- und Unterfunktion der Genitaldrüsen, der Hypophyse und der Nebennieren werden nicht beobachtet.

Das Bewusstsein ist klar, die Sprache ist verständlich. Der Patient ist auf Raum, Raum und Zeit fokussiert. Schlaf und Gedächtnis gespeichert. Aus den motorischen und sensiblen Bereichen der Pathologie ist nicht ersichtlich. Gang ohne Merkmale. Sehnenreflexe ohne Pathologie. Die Schüler dehnten sich aus und reagierten auf Licht. Pathologische Reflexe, Lähmungen und Paresen fehlen.

Umfrageplan:

- klinischer Bluttest

- Urinanalyse

- Analyse von Kot auf den Wurmeiern

- Analyse der AK + BK + Eosinophilen im Sputum

- biochemische Analyse des Urins: ALT, AST, Kreatinin, Bilirubin, Zucker, Harnstoff

- CT-Scan der Brust

- Mikroskopische Untersuchung des Auswurfs.

- Radiographie der Brust

Daten zu Labor- und Instrumentenmethoden sowie fachkundige Beratung.
7.05.2007 Elektrokardiographie.
Fazit: Sinusrhythmus. Die vertikale Position der elektrischen Achse des Herzens. HR 80 Schläge pro Minute
11.05.2007 Bluttest für RW.
Schlussfolgerung: Die Reaktion von Wasserman ist negativ.
7.05.2007 Komplettes Blutbild:
Erythrozyten: 4,7 * 1012 / l
Hämoglobin: 148 g / l
Farbindikator: 0,94
Weiße Blutkörperchen: 5,3 * 109 / l
Pb: 2%
C / I 62%
Lymphozyten: 35%
Monozyten 1%
ESR: 2 mm / Stunde
05/10/2007 Sputumanalyse
Epithelzellen 2-3 in p / z.
Leukozyten 10-15 in p / z.
7.05.2007 Urinanalyse
Spezifisches Gewicht: 1018
Reaktion: sauer
Transparenz: transparent
Farbe: strohgelb
Protein: 0
Epithel: einzeln in Sicht
Leukozyten: einzeln sichtbar
05/07/2007
Blutzucker: 6,8 mmol / l

05/10/2007 Sputumanalyse
Epithelzellen 2-3 in p / z.
Leukozyten 10-15 in p / z.7.05.2007 Elektrokardiographie.
Fazit: Sinusrhythmus. Die vertikale Position der elektrischen Achse des Herzens. HR 80 Schläge pro Minute
11.05.2007 Bluttest für RW.
Schlussfolgerung: Die Reaktion von Wasserman ist negativ.

Klinische Diagnose:

Primär: Asthma bronchiale, gemischte Form, schwerer Verlauf.

Gründe für die Diagnose:
1) Aufgrund von Beschwerden: Asthmaanfälle bis zu zweimal täglich, 1-2 mal pro Woche in der Nacht, erleichtert durch Einnahme von B-Adrenomimetika; Husten nach Verschlucken mit Auswurfschleimhaut.
2) basierend auf der Anamnese dieser Krankheit:
Krank seit 2006, als es zum ersten Mal plötzlich einen Erstickungsangriff im Oberleitungsbus gab: Luftmangel zum Einatmen. Ich verließ den Trolleybus, der Angriff wurde nach 15 Minuten von alleine gestoppt. Bis November 2006 bemerkte sie 1-2 mal im Monat Episoden der inspiratorischen Dyspnoe, gefolgt von Husten mit Auswurfschleim. Ich habe keine ärztliche Hilfe in Anspruch genommen, ich wurde von meinem eigenen „wegen Bronchitis“ mit Antibiotika (an die ich mich nicht erinnere) ohne Erfolg behandelt.
Im November 2006 befand er sich in einem Sanatorium, in dem nach einer Erkältung Erstickungsanfälle häufiger auftraten und nachts auftraten. Die Diagnose wurde gestellt: Asthma bronchiale. Er wurde zu Hause unter der Kontrolle seiner Frau (sie ist eine Therapeutin) behandelt, mit positivem Effekt, Oxis, Aldecin.
Seit März 2007 ist die Zahl der Anfälle bis zu dreimal täglich gestiegen.
basierend auf der Lebensgeschichte
3) belastete Vererbung - Vater hat Asthma bronchiale
4) auf der Grundlage objektiver Forschungsdaten:
inspiratorische Dyspnoe im Moment des Anfalls.
5) Bei Auskultation: harte vesikuläre Atmung, im unteren Teil der Lunge, beim Ausatmen sind feuchte Rasseln zu hören, die nach dem Husten verschwinden.
Behandlung:

Abteilungsmodus, Diät 15.
Medikamentöse Behandlung:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. 3 Tabletten am Morgen einnehmen,
2 Tabletten zum Mittagessen, schrittweise
Dosisreduzierung auf das Minimum
unterstützen.
#
Rp.: Sol. "Berotec" 0,1% - 20 ml
D.S. Atmen Sie durch den Vernebler durch
3 mal täglich 10 Tropfen
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Inhalieren Sie durch den Vernebler in 3 ml
3 mal am Tag

Tagebuch:

05.05.2007 Keine Beschwerden. Zufriedenstellender Zustand AD = 120/80 mm. Hg Art. Herztöne sind klar, der Rhythmus stimmt. Impuls - 76 / min. NPV = 18 / min. Beim Perkussion über die Lunge wird durch einen klaren Lungenklang entschieden. Das Atmen ist schwer blasig. Wet Rales in den unteren Teilen der Lunge.
Der Bauch ist abgerundet und symmetrisch. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich und schmerzfrei.

05/10/2007 Es gibt keine Beschwerden. Zufriedenstellende Bedingung AD = 130/80 mm. Hg Art. Herztöne sind klar. Der Rhythmus ist korrekt. Impuls - 80 / min. NPV = 16 / min. Beim Perkussion über die Lunge wird durch einen klaren Lungenklang entschieden. Vesikelatmung, kein Keuchen.
Der Bauch ist abgerundet und symmetrisch. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich und schmerzfrei.

14.05.2007 Keine Beschwerden. Zufriedenstellender Zustand AD = 120/80 mm. Hg Art. Sie sind klare Herzen. Der Rhythmus ist korrekt. Impuls - 78 / min. NPV = 18 / min. Beim Perkussion über die Lunge wird durch einen klaren Lungenklang entschieden. Vesikelatmung, kein Keuchen. Der Bauch ist abgerundet und symmetrisch. Bei oberflächlicher Palpation ist der Bauch weich und schmerzfrei.

Zusammenfassung des Zeitplans:

Der vollständige Name befindet sich seit 05.05.2007 in der Lungenabteilung unter Behandlung. Er beklagte sich bis zu zweimal täglich, 1-2 Mal pro Woche in der Nacht, zu Asthma-Anfällen. Husten nach Verschlucken mit Auswurfschleimhaut.
Diagnose: Bronchialasthma, Mischform, schwerer Verlauf.
Während des vorliegenden Krankenhausaufenthalts wurden Studien durchgeführt und Tests durchgeführt.

Vorgeschriebene Behandlung:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. 3 Tabletten am Morgen einnehmen,
2 Tabletten zum Mittagessen, schrittweise
Dosisreduzierung auf das Minimum
unterstützen.
#
Rp.: Sol. "Berotec" 0,1% - 20 ml
D.S. Atmen Sie durch den Vernebler durch
3 mal täglich 10 Tropfen
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Inhalieren Sie durch den Vernebler in 3 ml
3 mal am Tag

Vor dem Hintergrund der Behandlung verbesserte sich der Zustand des Patienten - die Häufigkeit der Anfälle nahm ab, das Keuchen verringerte sich.
Es ist geplant, die verschriebene Behandlung fortzusetzen.

Genesungsprognose - ungünstig
Die Prognose für das Leben ist günstig.

http://alexmed.info/2016/05/12/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%B1%D0% BE% D0% BB% D0% B5% D0% B7% D0% BD% D0% B8% D0% B1% D1% 80% D0% BE% D0% BD% D1% 85% D0% B8% D0% B0 % D0% BB% D1% 8C% D0% BD% D0% B0% D1% 8F-% D0% B0% D1% 81% D1% 82% D0% BC% D0% B0 /

Bronchialasthma

Anamnese des Lebens und der Krankheit des Patienten bei Asthma bronchiale. Beschwerden des Patienten und die Symptome der Krankheit. Untersuchung des Atmungs-, Herz-Kreislauf-, Harn- und neuroendokrinen Systems. Klinische Diagnose und Behandlung von Asthma bronchiale.

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Abteilung für Immunologie.

Krankheitsgeschichte

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, nicht allergische Form, mittlerer Schweregrad, DN I-II (a) Art.-Nr.

Barnaul 2003

Passdetails

Alter 52 Jahre alt

Geburtsjahr. 22.08.1951

Arbeitsplatz. Der Fahrer auf der Geflügelfarm "Jugend".

Wohnort. Dorf Maifeiertag

Familienstand. Verheiratet

Datum des Eingangs 8. Dezember 2003.

Überwachungszeit 23. Dezember 2003.

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale, nicht allergische Form, mittelschwerer Schweregrad, Verschlimmerung, DN I-II (a) Art.-Nr.

Diagnose bei Aufnahme. Bronchialasthma, nicht allergische Form, mittelschwerer Schweregrad, Verschlimmerung, DN I-II (a) Art.

Beschwerden zum Zeitpunkt der Aufnahme

Erstickungsanfälle vor dem Hintergrund von Husten, wenn Sie zur Erkältung gehen, stoppen Sie Salbutamol (1 Dosis 1 Mal pro Tag). Paroxysmaler Husten, morgens nach dem Aufstehen, nachmittags bei Erkältung und nach dem Training. Am Morgen Husten mit spärlichem Auswurf von weißer Farbe, stechende Konsistenz.

Die Patienten betrachten sich seit 1992, als er nach einer Lungenentzündung eine Zunahme der Hustenattacken bemerkte. Am 3. August 2003, als die Nacht draußen verbracht wurde, gab es einen Schauer, einen trockenen, anhaltenden Husten mit spärlichem Auswurf. Am nächsten Tag ging er in die Bezirksklinik, wo ihm eine Behandlung verschrieben wurde (an welche Medikamente er sich nicht erinnern kann). Vor dem Hintergrund der Behandlung hat sich das Wohlbefinden des Patienten verbessert, er hat sich nicht beschwert. Nach 3 Wochen begann derselbe Husten und eine gemischte Dyspnoe trat unter Belastung auf. Der Patient wurde im Kreiskrankenhaus stationiert, wo er 10 Tage behandelt wurde. Vor dem Hintergrund der Behandlung verschwanden Husten, Atemnot, Schwäche und Unwohlsein. Der Patient wurde entlassen. 2 Tage nach der Entlassung hatte der Patient wieder Fieber, Husten und Atemnot, und innerhalb einer Woche nahmen alle Symptome zu, wodurch der Patient wieder in die Klinik wechselte. Er wird sofort in die Regionalklinik geschickt, wo er mit Asthma DN-1 diagnostiziert und zur Selbstbehandlung mit Empfehlungen nach Hause geschickt wird. Vor dem Hintergrund der empfohlenen Behandlung stellte der Patient leichte Verbesserungen fest und wurde am 8.12.03 zur stationären Behandlung in die Lungenabteilung des ACCB zur weiteren Diagnose und Behandlung geschickt.

Geboren 1951 am Post-May Day im Bezirk Pervomaisky. Aufgewachsen und normalerweise von seinen Kollegen entwickelt, blieb die geistige und körperliche Entwicklung nicht zurück. Er absolvierte 8 Klassen der Sekundarschule, lernte in einer örtlichen Berufsschule zu fahren und ging zur Armee. In der Armee diente er als Fahrer in den Raketentruppen im Fernen Osten. Nachdem die Armee zurückgekehrt ist, bekommt er einen Job als Fahrer, wo er bis heute arbeitet.

Vererbung ist nicht belastet. Hepatitis, sexuell übertragbare Krankheiten, Tuberkulose, Bluttransfusion, Operations leugnet.

1. Allergische Erkrankungen in der Familie in der Vergangenheit und Gegenwart von Vater, Mutter, Verwandten, Geschwistern bestreitet.

2. zuvor übertragene Krankheiten im Jahr 1992 waren an einer Lungenentzündung erkrankt, andere Krankheiten wurden nicht erwähnt.

3. Reaktionen auf die Einführung von Seren, Impfstoffen und Medikamenten werden abgelehnt.

4. Saisonalität der Krankheit wird nicht bemerkt.

5. Faktoren wie Kälte, körperliche Anstrengung und negative Emotionen beeinflussen den Verlauf der Krankheit. Angriffe erfolgen morgens nach dem Schlaf, tagsüber beim Eintritt in die frische Luft.

6. Pollenfaktoren, der Einfluss von Kosmetika, Kontakt mit Tieren verschlimmern die Krankheit nicht.

7. Verschlimmerung der Krankheit, die der Patient nicht mit der häuslichen Umgebung assoziiert, Staubkollektoren.

Die Schlussfolgerung der allergischen Vorgeschichte zeigt, dass die Krankheit nicht allergisch sein kann. Außerdem wurde die Verschlimmerung der Krankheit durch den Einfluss physikalischer Faktoren aufgezeigt.

Status praeesens communis

Der Allgemeinzustand des Patienten ist zufriedenstellend. Das Bewusstsein ist klar, die Position im Bett ist aktiv, der Ausdruck im Gesicht ist fröhlich. Das Verhalten des Patienten ist normal, beantwortet die Fragen angemessen und kommt leicht in Kontakt. Die Verfassung ist richtig, die Verfassung ist normostisch, zufriedenstellende Ernährung. Höhe 178 cm, Gewicht 78 kg. Die Haut hat eine normale Farbe, ist sauber und feucht. Ovoloseneniya männlicher Typ. Die Muskulatur ist gut entwickelt, der Tonus ist normal, Atrophie, Entwicklungsstörungen, keine Palpationsschmerzen. Die Knochen des Schädels, der Wirbelsäule, der Gliedmaßen, der Brust ohne Krümmung, mit gutem Widerstand. Bewegung in den Gelenken frei, keine Einschränkungen.

Nasenatmung ist nicht schwierig. Thorax regelmäßige Form; Beide Hälften sind symmetrisch und gleichermaßen am Atmen beteiligt. Respiratorische Rhythmik, Art des Abdomens. BH = 20 Bewegungen pro Minute. Palpation: schmerzfrei in der Brust, guter Widerstand. Mit Perkussion - ein klarer Lungenklang. Wenn topographische Percussion-Pathologie nicht aufgedeckt wird. Auskultation - Atmen harter, trockener Rales in allen Lungenfeldern.

Bei der Untersuchung pathologischer Pulsationen (im epigastrischen Bereich, in der Fossa jugularis und im Bereich der Halsgefäße) wird nicht beobachtet. Im Bereich der herzpathologischen Pulsation wurde kein Herzschlag festgestellt. Apikaler Impuls wird nicht visuell erkannt.

Palpation der Robben entlang der Venen und Schmerzen werden nicht erkannt. Der Puls ist stark, symmetrisch, rhythmisch, die Füllung ist gut, nicht angespannt.

Die Pulsfrequenz von 80 Schlägen pro Minute stimmt mit dem Rhythmus der Herzkontraktionen überein. Der Apikalimpuls wird 1 - 1,5 cm nach innen von der Mittelliniklavikularlinie bestimmt. Die Taille ist nicht unterstrichen, das Botkin-Dreieck ist im Bereich nicht vergrößert. Die Breite des Gefäßbündels ist normal.

Bei der Auskultation von 1 und 2 sind die Töne klar, es gibt keinen Akzent auf der Aorta. Es wurden keine Pathologien aus dem Herzklappenapparat gefunden. Geräusche werden auch nicht abgehört.

Bei Betrachtung aus der Lendengegend wurden keine Schwellungen und Ödeme gefunden. Die Nieren und die Blase sind nicht greifbar. Das Wasserlassen ist nicht schwer, schmerzlos, 3-4 Mal am Tag. Symptom des Pasternacks auf beiden Seiten negativ.

Das Bewusstsein des Patienten ist klar. Es gibt keine Besessenheiten, Auswirkungen oder Verhaltensmerkmale. Ganz in Raum und Zeit orientiert, gesellig, ist es richtig. Bewegungskoordination ist nicht gebrochen. Reagiert angemessen auf äußere Reize, ist die Intelligenz durchschnittlich.

Sekundäre sexuelle Merkmale sind männlich. Die Schilddrüse ist nicht vergrößert, schmerzfrei, sie ist nicht an das umgebende Gewebe angelötet, es wurden keine Knoten und Dichtungen beim Abtasten festgestellt, es gibt keine Anzeichen für Hypo- und Hyperthyreose.

Angesichts der Anwesenheit von paroxysmalem Husten, meist trocken, die Anwesenheit von Erstickungsgefahr - beim Husten und ein Symptom der bronchialen Hyperreaktivität. Verbesserung nach Beta - 2 - Agonisten mit kurzer Wirkung, dem Zusammenhang zwischen dem Beginn der Erkrankung und der Infektion, können Sie folgende Diagnose stellen: Asthma bronchiale, nicht allergische Form, mittlerer Schweregrad, Exazerbation, DN I-II (a) Art. No.

1. allgemeine chemische bronchoskopische Untersuchungen.

2. Studie zur Überwachung der externen Atmung, Messung des Spitzenflusses.

3. Auswurfuntersuchung

5. Inhalierte Glucocorticosteroide und Beta - 2 - Agonisten

6. blutdrucksenkende medikamente im zusammenhang mit begleitenden krankheiten.

Allergiker vom 23.12.03. K.S.P. mit Epidermisallergien im Haushalt - negativ; Keine positiven Daten für Asthma.

Analyse des Auswurfs vom 12.12.03

Menge - schlechte Farbe - grau. Charakter - verschwommen. Charakter - Schleim. Eosinophilie - neg. Leukozyten werden isoliert.

Aktive Serumenzyme 9.12.03

ALT - 0,15 (0,1 - 0,7), AST - 0,18 (0,1 - 0,5)

Schlussfolgerung: Biochemische Parameter sind normal.

Biochemische Analyse von Blut vom 9.13.03.

Gesamtbilirubin - 16,0, Harnstoff - 6,4

Fazit: Die Tests sind normal.

Fibrinogen 4000 (2500-4000)

Schlussfolgerung: Fibrinogen innerhalb normaler Grenzen.

Allgemeiner Bluttest vom 9/12/03

Immunologisches Labor vom 9.12.03.

Kotanalyse für Eierwurm vom 9.12.03.

Es wurden keine Eier gefunden.

Urinanalyse vom 9/12/03.

Die Farbe ist gesättigt, die Transparenz ist trüb, das Protein ist negativ.

Flusskurve - forciertes Atemvolumen vom 15.12.03.

Schlussfolgerung: obstruktiver Typ. ЖЕЛ wird nicht geändert. Moderate Verletzung der Bronchialdurchgängigkeit, häufige Obstruktion.

Test mit berotek positiv.

Asthma bronchiale in der Anamnese

Analyse und Vergleich von objektiven Untersuchungsdaten (Auskultation an Standardpunkten vergleichender und topographischer Auskultation, harte Atmung und trockene Erpressung sind auf der linken Seite zu hören), Anamnese (erlitt 1992 eine Lungenentzündung), nachdem der Patient an einer Lungenentzündung erkrankt war, wurde der Patient durch ein unregelmäßiges, intermittierendes Husten gestört eine kleine Menge schleimigen Auswurfs, aus der allergischen Vorgeschichte wurde bekannt, dass der Patient nicht allergisch ist, aber es gibt einen Induktionsfaktor, der den Breiangriff auslöst (Erkältung), Patientenbeschwerden - Heisser Husten am Morgen nach dem Aufstehen, Nachmittags bei Erkältung und körperlicher Anstrengung (Morgens Husten mit schwachem weißen Auswurf, stechende Konsistenz), können wir sagen, dass das Atmungssystem in den pathologischen Prozess involviert ist. Basierend auf täglichen Symptomen; Exazerbationen stören die Aktivität und den Schlaf; Nachtsymptome treten mehr als 1 Mal pro Woche auf; tägliche Beta-Aufnahme2-Agonisten mit kurzer Wirkung können moderat eingestellt werden.

Labor: Leukozytose, ESR-Syndrom leicht beschleunigt, im Auswurf - Menge - schlechte Farbe - grau. Charakter - verschwommen. Charakter - Schleim. Eosinophilie - neg. Leukozyten werden isoliert.

Nach dem Spirogramm-Fazit: obstruktiver Typ. ЖЕЛ wird nicht geändert. Moderate Verletzung der Bronchialdurchgängigkeit, häufige Obstruktion.

Test mit beratek positiv.

Basierend auf den obigen Daten können Sie die klinische Diagnose festlegen: Bronchialasthma, nicht allergische Form, mittlerer Schweregrad, Exazerbation, DN I-II (a) Art.-Nr.

Die nicht allergische Form des Asthma bronchiale muss von der allergischen Form unterschieden werden.

Grundlage der allergischen BA ist ein immunologischer Mechanismus mit übermäßiger IgE-Produktion. Dies führt zu einer massiven Freisetzung von Mediatoren durch die Fettzelle bei jedem Kontakt des Patienten mit dem "schuldigen" Allergen. Allergic BA tritt häufig bei Menschen mit belasteter familiärer oder persönlicher allergologischer Vorgeschichte auf, beginnt in der Regel im Kindesalter. Bei diesen Patienten - positive Haut- und Provokationstests mit nicht infektiösen Allergenen, erhöhte allgemeine und spezifische IgE-Werte, andere allergische Manifestationen (allergische Rhinitis, Konjunktivitis atopische Dermatitis).

Alle diese Manifestationen sind nicht typisch für nicht allergische Formen von Bronchialasthma.

Bronchialasthma ist eine nicht allergische Form im akuten Stadium von DN I-II Art.

Bei nicht allergischem Asthma kann keine Sensibilisierung für ein bestimmtes Allergen festgestellt werden. Der Beginn der Erkrankung tritt in einem reiferen Alter auf, und der Ausgangsfaktor sowie der „Täter“ der Verschlimmerung sind meistens eine verschobene respiratorische Virusinfektion. Einige Tage nach dem Einsetzen der Viruserkrankung treten Atemnot, Husten und Erstickungsanfälle auf, die mehrere Tage bis zu mehreren Monaten andauern können.

Das allgemeine Programm zur Behandlung eines Patienten mit Asthma sollte Folgendes umfassen: 1) ein Bildungsprogramm; 2) Bewertung und Überwachung der Schwere der Erkrankung; 3) Ausschluss von Faktoren, die die Verschlimmerung der Krankheit auslösen, oder deren Bekämpfung; 4) die Entwicklung eines individualisierten Behandlungsschemas; 5) Entwicklung eines Behandlungsplans zur Verschlimmerung der Krankheit, Notfallbehandlung während eines Erstickungsanfalls und (oder) eines Asthma-Status; 6) Beobachtung der Apotheke.

Das Allgemeinbildungsprogramm setzt die sanitäre Ausbildung eines Patienten mit Asthma voraus: Er beherrscht die Methoden zur Prävention von Asthma, die seine Lebensqualität erheblich verbessern, bewertet und protokolliert in einem Tagebuch die Hauptsymptome seiner Erkrankung, führt die individuelle Kontrolle der maximalen Ausatmungsrate mit einem tragbaren Peak-Flow-Meter durch. Die Veränderungen, die er im Verlauf seiner Krankheit entdeckte, ermöglichen es ihm, unverzüglich einen Arzt aufzusuchen.

Behandlung: Stufe 3.

Ø Dosis von inhalativen Kortikosteroiden Beklason 250 mcg 1 Dosis 2 mal 14 Tage. Es wird empfohlen, einen Inhalator mit Abstandhalter zu verwenden.

Ш Langzeitwirkende Bronchodilatatoren können zusätzlich zu inhalativen Kortikosteroiden verschrieben werden, insbesondere zur Bekämpfung der Nachtsymptome. Es können lang wirkende Theophyllinen, orales und inhaliertes Beta verwendet werden.2-lange agierende Agonisten. Bei der Verschreibung von Theophyllinen sollte die Konzentration von lang wirkendem Theophyllin überwacht werden, der übliche therapeutische Konzentrationsbereich liegt bei 5-15 μg pro ml.

Stop Symptome sollten Beta sein2-kurz wirkende Agonisten oder alternative Drogen. Salbutamol 1-2 Dosen für 14 Tage. Berodual - 1 - 2 Dosen Aerosol dreimal täglich. Eine Lösung von Aminilein 2,4% - 10,0 in / in tropft auf 200,0 ml Kochsalzlösung.

Ø Bei stärkeren Exazerbationen sollte ein Verlauf der oralen Kortikosteroide sein.

Hinweis: Wenn keine Asthmakontrolle erreicht werden kann, was durch häufigere Symptome, einen erhöhten Bedarf an bronchodilatatorischen Mitteln oder eine Abnahme der PSV ausgedrückt wird, sollte die Stufe 4 behandelt werden.

symptomatische Behandlung. Bei der komplexen Therapie von Patienten mit Asthma ist die symptomatische Behandlung gleichermaßen wichtig. So wird zur Verbesserung der Drainagefunktion des Bronchialbaumes und zur Verringerung der Viskosität des Auswurfsputums Gebrauch gemacht. Empfohlene sekretolitichesky Medikamente, die direkt auf die Schleimhaut der Bronchien wirken (ätherische Öle, Jodide, Natriumbicarbonat usw.); Sekretomotorikpräparate (reflexartig durch den Magen und das Erbrechen-Zentrum - Verbesserung der Bronchialsekretion: Infusion von Thermopsis, Altera-Wurzel, Mutter- und Stiefmutterblätter, Wegerich) und Mukolytika (Trypsin, Himopsin, Ribonuclease, Mucaltin, Bromhexin, Bisholvon usw.). Kaliumjodid ist das stärkste Auswurfmittel, ernannt von 1 EL. Löffel 3% ige Lösung 5-6 mal täglich nach den Mahlzeiten, nicht mehr als 5 Tage hintereinander. Die Infusion von Thermopsis - 0,8-1 g pro 200 ml Wasser - wird vor den Mahlzeiten in 1 EL verordnet. Löffel 5-6 mal am Tag. Eine gute Wirkung wird durch Ultraschallinhalationen von Trypsin, Himopsin und anderen Enzymen beobachtet.

Bewegungstherapie. Effektive nicht medikamentöse Methoden der symptomatischen Behandlung von Patienten mit Asthma sind Atemübungen, Brustmassagen, Haltungsdrainage, Akupunktur. Zu den Atemübungen gehören Übungen wie Schmatzen, Schwingen der Hände mit den Händen („Hacken von Brennholz“). Wenn Sie die Arme verdünnen oder anheben, sollten Sie den tiefsten möglichen Atemzug nehmen und beim Absenken der Arme einen erzwungenen tiefen Atemzug nehmen. In einigen Fällen wird die flache Atmung von Buteyko angewendet, die paradoxen Atemübungen von Strelnikova (die Atmung erfolgt, wenn der Körper nach vorne gekippt wird, die Atmung wird beim Begradigen durchgeführt). Vernebler sind weit verbreitet - Geräte, die einen Atemwiderstand erzeugen.

Gesundheitlich günstig, weil Die Befolgung der Empfehlungen des Arztes kann zu einer langanhaltenden Krankheitsentfernung führen. Für das Leben und die Verarbeitbarkeit günstig, weil Atemnot tritt nur während der Verschlimmerung der Krankheit mit mäßiger Anstrengung auf.

Das Ziel von Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen besteht nicht darin, den Prozess zu verzögern, da die Verschlimmerung der entzündlichen Erkrankung, die Hypothermie in Gefangenschaft, den Zustand des Patienten verschlechtern und möglicherweise zu einem Stadium der Dekompensation der Krankheit führen können.

Trubnikov G.V. Schulungshandbuch "Methodische Grundlagen des Therapiewissens."

"Diagnose und Behandlung von immunpathologischen Erkrankungen" A.P. Kolesnikov, A.S. Khobarov

Kukes "Klinische Pharmakologie".

Mashkovsky MD "Drogen" Teil 1 und 2. Moskau, "Medizin", 2002.

Herausgegeben vom Akademiker RAMS A.I. Vorobiev. Referenzarzt Ausgabe 7. Moskau, ONIKS 21st Century, ALLIANCE-B, 2000.

A.I. Martynov "Interne Krankheiten" in zwei Bänden. Moskau "GOETAR-MED", 2002.

Referenz Vidal 2002. M.: AstraFarmServis, 2002. 1488 pp.

http://revolution.allbest.ru/medicine/00557075_0.html
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